김일훈(재미의사/의학칼럼니스트)
산부인과와 뇌성마비
정확한 발생원인 검증안된 '뇌성마비'
'의사 잘못'으로 몰아 천문학적인 배상
미국에서 매년 400만명 출산되는 신생아 가운데 출생결함(birth defect)아는 3만 명(1,000명에 7.2인)에 가까우며 그중 뇌성마비는 7,000 내지 1만 명(1,000명에 1.5~2.5)이나 된다.
뇌성마비(Cerebral Palsy, CP)는 신생아에 나타나는 뇌의 병변 또는 이상(anomaly) 때문에 오는 동작장애 증후군을 총칭해서 부른다.
뇌성마비는 출산전후기의 대표적이고도 가장 흔한 신체장애이고 약 80%는 정신박약을 동반하며, 동작장애가 심해 일생 케어에 드는 비용이 출생결함자중 첫째다.
전번 5장에서 언급했듯이 산과(Obstetrics)는 의료분쟁이 가장 잦고 의료과오보험료가 가장 비싼 전문 분야에 속하며, 특히 출산시의 의료사고에 대한 배상금액은 의료계 전체에서 제일 높다.
산부인과의 두통거리인 CP에 관해서 '윌리엄스의 산부인과 교과서' 글 일부를 인용 소개해본다.
140년 전(1862년) 영국런던의 L박사는 신체동작장애가 심한 어린이 47명의 임상소견을 검증하고 그 원인이 출산시의 잘못에 있다고 적었다.
그러나 100여년 전 Sigmund Freud는 L박사의 설을 의심하고서 "비정상적인 출산과정이 잦은데도 신생아에 영향을 주는 일이 없는 사실로 보아, 어린이 신체동작 장애는 선천적일 가능성이 높다"고 추정했다.
지금 돌이켜 생각하면 천재 Freud의 판단이 정확했음을 알 수 있다.
근래까지 출산시의 뇌손상이 CP의 원인이라는 가설이 오래도록 여론을 지배하고, 모든 산부인과와 소아과 개원의에게 그렇게 믿도록 해왔다.
이러한 결과는 오늘날 미국에서 적어도 신생아 4명중 1명은 제왕수술로 태어난다는 사실과 무관하지 않을 것이다. 허지만 제왕수술의 증가에도 불구하고 출산시 CP의 발생률은 미국에서 줄지 않고 있다.
1985년 미국의 NIH(National Institute of Health. 국립 보건원)서 발행한 토론문집에는 CP를 포함한 뇌 장애문제를 해결하는데 결정적이라 할 가이드라인을 명시한 바 있다. 그러나 불행하게도 많은 임상가들은 출산전후기의 여러 가지 요소가 CP를 동반하는 것과는 아무상관이 없다는 사실을 아직 모르고 있다.
아직도 일부 산부인과 소아과 신경과 의사와 대부분의 원고측 변호사들은 CP가 출산과정에서 오는 질식(asphyxia) 때문에 온다고 잘못 인식하고 있다.
광범위한 연구에 따르면 CP의 주원인은 산모의 정신박약과 신생아의 체중저하 그리고 선천적 기형아이며, 반면 출산과정에서의 합병증은 별로 관계되지 않고 20%만이 출산시 질식과 관련이 있다는 결론이다.
ACOG(미국산부인과학회)에서는 악덕변호사들이 이 20%를 남용치 못하게끔, 태아와 신생아의 질식이 CP의 원인이라 할 수 있는 명백한 4요건을 정했으며(주*), 이 4개 기준을 충족할 경우에만 질식이 CP의 원인이 된다고 못박았다〈주:4요건은 다음과 같다. 1. 탯줄혈액가스 PH가 7.00 이하, 2. 아프가 점수(apgar score) 0-3, 3. 신경학적 후유증 있음, 4. 다장기부전장해(multi-organ-failure)가 있음〉.
신생아질식을 논할 때 태아질식에 대한 문제도 빼놓을 수 없다. 많은 신생아질식은 태아질식의 연속이며, 이에 대한 법적 조치도 동일하기 때문이다.
즉 산부인과에서는 분만진행상태 체크에서 태아상태를 정확히 파악해야하는 의무가 있으며, 태아심박동에 이상이 있거나해서 태아질식의 증후가 있을 경우는 급속히 분만조치를 취해야한다는 책임이 부과되어있다. 그래서 CP 의료분쟁에서도 2가지 질식을 함께 취급하며, 지연분만으로 오는 태아질식도 문책하고 있는 터다.
아칸소주에서는 태아가 생명체라는 법적 정의를 2001년 6월의 아칸소주 대법원판례로 재확인한 바 있다. 1995년 유도진통 30시간 후 산모와 태아가 사망한 의료사고소송에서 의사는 해야 할 제왕수술대신 불필요한 유도진통을 시행한 결과, 산모와 태아 '두 생명'의 사망에 대한 책임이 있다는 법원판결이 나왔다.
낙태문제와 관련하여 아칸소주에서는 1999년에 이미 주법으로, 임신 후 12주가 지난 태아는 '인간'이라고 규정한 바 있다. 그러나 아칸소주의 B법관은 여기에 찬성하지 않고, 사고사에서 태아를 '인간'이라 할 수는 없다고 반박했다.
결론적으로 말해서 대부분의 뇌성마비(CP)는 정확한 원인을 아직 모르고 있으며, CP를 예방할 수 있는 방법도 없다.
최근의 많은 연구보고에서도 이러한 사실을 입증하고 있다.
다시 요약하자면, CP는 출산과정에서 오는 의료사고(의사잘못)결과가 아니며, 선천적(부모잘못) 또는 임신 중(산모잘못)의 여러 요소와 관련돼있다.
그럼에도 불구하고 의료분쟁과 소송에서는 원인이 불명이라는 점과, 20%가 출산시 질식에 관련된다는 데 초점을 맞추어 '의사의 잘못'으로 만들려는 작전을 세우는데 원고변호사는 열을 올리고 있다.
미국의료계를 위협하는 의료과오보험에서 산부인과의사는 첫째가는 위험분자(risk group)로 점 찍히고, 뛰어오르는 보험료를 감당 못해 이직자나 다른 주로 전직자가 속출하고 있다. 그리고 전문분야별 배상금액에서 출산관련분야가 최고액이다.
최근(2002년 7월 15일) Philadelphia Inquiry 뉴스에 의하면 필라델피아 주변의 Maternity Unit(출산센터) 39개소 중 7개소가 문을 닫았으며, 2개 병원에서도 아예 산과를 없앴다고 발표했다.
또한 뉴욕타임(2002월 2월 20일)은 보도하기를 뉴욕주대법원은 현재 뇌성마비가 있는 18세난 R양 출생 당시의 병원과 담당산부인과의사에게 6,400만 달러($64 million) 배상을 언도했다. R양이 태어날 때 산모의 혈중 산소농도가 낮은 사실을 담당의사가 모르고 지남으로써 R양은 뇌성마비환자가 되었다는 것이다. 판결에서 이러한 CP는 산모에게 산소를 공급하고 제왕수술을 함으로써 피할 수 있었던 사례라고 했다.
불가사의한 숫자
CP 의료분쟁소송에서 승소한 원고에 대한 보상금액이 턱없이 높은 이유는 출생부터 케어 비용도 고려했기 때문을 것이다.
18종류의 출생장애 가운데 CP가 가장 많고 장기간에 걸쳐 경제적 부담도 가장 크다.
대개의 CP는 정신박약과 신체장애를 동반하고 고정기(brace), 보행보조기(walker), 바퀴의자(wheel chair)의 도움이 필요한 일생을 갖게되니 그 비용이 많을 수밖에 없다. 정부의 장애자 도움도 받지만, 부모의 부담이 태반이다.
출산결함아동에 소요되는 비용에 대해서 1992년의 캘리포니아주의 데이터를 토대로 연구한 조사보고가 있다. 이 조사에 의하면 CP 아동 1인당 일생 케어하는 비용이 50만3,000 달러로 산출되었다(1992년 시가로).
매년 발생하는 CP 1만 건(실제 7천 내지 1만 건이나, 편리상 1만이라 함)중 얼마가 의료분쟁에 이르는지 정확한 통계는 없다.
여기에 필자 나름으로, 총 배상금액과 산부인과 의사들의 출산수입 및 총 보험료와 비교해본다. 어디까지나 필자의 추정이지만 흥미 있는 결과이기에 적어본다.
계산하는데 편리상 다음 근사치 숫자를 일률적으로 사용한다.
A. 산부인과의사의 의료과오 보험료는 연 10만 달러로 함(사실은 4만6,000 달러부터 20만 달러까지임).
B. 미국의 매년 출산은 400만건이고, 산부인과서 출산수입(출산전후 케어는 제외)을 1건당 1,500 달러로 계산함(사실은 일반보험의 경우 질식 분만수입 2,000달러 전후이고 제왕수술분만은 2,400달러 전후임. 메디케이드의 경우는 질식 분만 960달러, 그리고 제왕수술분만 1,100달러정도임).
C. 매년 CP 발생 1만 건 중 20%가 출산시 질식과 관련된 CP의 율임으로, 의료과오소송에서 원고승소가 20%라 가정하면, 배상금지불 해야하는 CP는 2,000건이 된다. 배상금 평균액(참조 5장)은 출산소송 평균 205만 달러이고, 투쟁단체서 추정한 평균배상액은 349만 달러임으로, 이 글에서 300만 달러로 가정함.
A에서 미국산부인과의사 전체 3만5,000명의 매년 의료과오보험료 총액은 10만 달러X 3만5,000명=$3,500 million=$3.5 billion(35억 달러)이다.
B에서 산부인과의사의 미국 전체출산(400만 건)수입은 400만 건X1,500 달러=60억 달러이다. 그러나 산부인과 개업에서의 경상비(의료과오보험료를 포함해서 50%)를 감안한다면 순수 수입은 절반인 30억 달러에 불과하다.
C에서 승소한 CP 소송에 대해 지불해야 할 배상금은 3 만명X2,000 달러=60억 달러이다.
이상과 같은 주먹구구식 가정으로, 미국에서 CP 소송원고에게 지불해야하는 총 금액(C)은 60억 달러며, 이 액수는 연 출산 400만 명에 대한 산부인과의사의 순수출산수입(B) 30억 달러의 2배, 그리고 산부인과의사들이 지불하는 총 보험료 35억 달러(A)의 근 2배나 되는 금액이다.
그런데도 산부인과 개원이 명맥을 유지한다는 것은 위의 계산과 맞지 않는다. 그래서 불가사의의 숫자는 언제 불붙을지 모르는 의료계 위험을 내포하고 있는 것이다.
