지역가입자 보험료기준 부과표준소득으로
건정심 위원 재구성
비급여 규모 확인해
보장성 확대해야...


감사원이 지난 4월 21일부터 6월 11일까지 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원을 대상으로 국민건강보험 운영실태에 대한 감사를 한 결과가 나왔다．

감사원은 건강보험의 운영ㆍ통제, 보장, 수입ㆍ지출 및 심사ㆍ평가ㆍ현지조사 시스템을 점검하고 분석해 건강보험이 안정정적으로 운영될 수 있도록 시스템의 개선방안을 마련하기 위해 30일 동안 감사를 실시했다．

주요 감사 내용은 ▲국민건강보험운영 ▲국민건강보험공단의 조직ㆍ인력ㆍ예산운용 ▲국민건강보험 보장 ▲국민건강보험료 부과 및 징수체계 ▲보험급여비용 지출 통제체계 ▲의료수가 지불체계 ▲약제비 지불체계 ▲보험급여비용 심사ㆍ평가ㆍ현지조사 체계 등으로 최근 논란이 되고 있는 부분을 총괄적으로 다뤘다．

특히 장기적으로 공단이 보험자로서의 기능과 역할을 수행할 것을 제시하면서 가입자의 권리를 보호할 수 있는 통제시스템 마련, 심사평가원이 수행하고 있는 보험급여 기준(범위와 내용), 의료수가 결정을 위한 상대가치점수 산정, 약가 결정 등을 공단에서 수행해야 한다고 밝혔다．

또한 건강보험을 기금화 하고, 공단 소규모 지사 및 행정구역 인접지사를 통폐합 할 것, 비급여 진료 규모를 파악해 보장성을 확대할 것을 제안했다．
이외에도 보험료 부과체계 개선, 요양기관의 진료량을 제한할 수 있는 포괄수가제와 총액계약제를 긍정적으로 검토, 의료기관 간 경쟁을 통한 의료서비스 질 개선을 도모할 수 있는 시장기능 도입도 개선방안으로 제시했다．

감사원은 수가계약을 제대로 하기 위해서는 의약계 대표들과 협의해 요양기관 현지조사를 통해 정확한 자료를 입수해야 하고, 보험을 적용하지 않는 비급여 행위를 100분의 100 본인부담 행위로 전환, 참조가격제 시행을 통한 고가약사용 억제, 실거래가 상환제 강화, 대체조제 활성화를 위한 제도적 제약사항 개선, 합리적인 약가 상한금액 산정 등도 언급했다．

무엇보다도 요양기관의 과잉, 허위ㆍ부당청구 방지를 위해 건강보험법 내에 내부공익 신고 및 신고포상금제를 규정하고, 공단 및 심사평가원은 진료내역통보, 심사 등의 업무처리시 요양기관의 허위ㆍ부당청구 확인시 빠짐없이 복지부에 보고할 것도 요구했다．
감사원은 실사권을 누가 행사해야 하는지에 대해서는 구체적으로 언급을 하지 않았으나, 공단이 보험자로서의 기능과 역할을 해야 한다고 강조해 암묵적으로 실사권을 장기적으로는 공단이 행사하는 것이 타당하다는 뜻을 내비쳤다．

이는 공단에 보험급여 기준, 수가ㆍ약가의 결정권을 주도록 한 것에서도 엿볼 수 있는 사항으로 감사원 감사결과에 대해 복지부, 공단, 심사평가원, 의료계가 상당히 대립할 것으로 보인다．<편집자주>

수가 및 약가 결정 공단으로

감사원은 건강보험운영과 관련 보험자의 역할과 기능에 대한 명확한 개념을 정립할 것을 제안했다．단기적으로는 보험재정의 안정과 공단 내부에 가입자의 권리를 보호할 수 있는 통제시스템 마련과 동시에 현재 심사평가원을 활용해 수행하고 있는 보험급여 기준(범위와 내용), 의료수가 결정을 위한 상대가치점수 산정, 약사 결정 등은 보험자인 공단을 활용해 수행할 것을 밝혔다．
또한 장기적으로는 보험자인 공단이 보험자로서의 기능과 역할을 수행해야 한다는 개선방안을 제시했다．

그 이유는 건강보험법상 복지부장관이 건강보험사업을 관장한다고 규정하면서 한편으로는 건강보험의 보험자를 공단으로 규정했는데, 보험자로 규정된 공단은 가입자 자격관리, 보험료 부과징수, 심사평가원의 심사결과에 따른 요양급여비용 지급 등 단순한 보험업무만 수행하고 있기 때문이라는 것．

감사원은 복지부가 보험수가(상대가치점수와 환산지수), 약가 결정 등에 있어 심사평가원을 활용하지 말고 실질적인 보험자로 요양기관에 대한 당사자 역할을 수행할 수 있는 공단에 위임해야 한다고 강조했다．
그러나 보험자로서 공단의 기능과 역할에 대해 복지부는 종전의 역할을 그대로 수행할 것을 고집하고 있고, 심사평가원도 업무 일부를 공단에 넘겨주는 것에 대해 부정적인 시각을 갖고 있어 논란이 예상된다．
　
건정심 위원 거성 대폭 개선

현재 건정심은 위원장, 가입자대표 8인, 의약계 대표 8인, 공익대표 8인으로 구성되어 있으며, 보험료와 보험급여비용의 조정 등은 의약계간 이해가 상충되어 중립적이고 객관적인 공익대표의 역할이 무엇보다 중요하다．
그러나 공익대표 8인 중 6인을 보건복지부, 재정경제부 공무원 각 1인과 복지부의 영향을 받는 위치에 있는 공단ㆍ심사평가원ㆍ보사연ㆍ진흥원 각 1인을 임명 또는 위촉해 공익대표의 역할을 사실상 수행하기 어려운 상황이다．

이외에도 건정심은 의약품 상한금액 결정 및 조정안을 건정심에 상정하면서 심의에 필요한 최소한의 산출근거와 설명자료도 없이 최종 고시안만 상정했는데도 그대로 심의ㆍ의결되는 경우가 허다하다． 또한 건정심을 한시적(2006년 12월까지)으로 운영하게 됨으로 시한종료 후의 대응방안 마련도 필요하다．

감사원은 이러한 건정심 구성 및 운영과 관련해 건정심 위원 중 공무원 2인을 제외한 나머지 공익위원은 중립적인 입장을 견지하면서 독립적이고 객관적인 의사를 표현할 수 있는 자를 위촉 또는 임명해야 한다는 개선안을 내놓았다．
또한 실질적인 심의ㆍ의결이 될 수 있도록 산출근거나 설명자료를 첨부해 운영하고, 특별법 시행종료 후의 수입과 지출을 서로 연계ㆍ심의할 수 있는 방안도 강구해야 한다고 언급했다．

한편, 의협도 건정심 위원 구성에 대해 개선해줄 것을 복지부에 요구해 놓고 있는 상황이어서 복지부가 어떠한 입장을 보일지 관심이 모아진다．
　
"건강보험도 기금화"

우리나라 4대 사회보험 중 국민연금, 산재보험, 고용보험은 모두 기금으로 설치ㆍ운영해 국회 등의 보험재정에 대한 통제 장치가 마련되어 있다．
이에 따라 감사원은 3개 사회보험이 기금으로 운영되고 있으므로 건강보험도 기금화가 필요하다고 제안했다．

그 이유는 정부(재정경제부)는 통합재정(정부재정)의 범위를 일반회계, 특별회게, 기금으로 한정해 건강보험재정이 통합재정수지 산정에서 제외되어 있으며, UN, IMF 등 국제기구와 한국은행은 건강보험재정을 일반정부부문으로 분류해 통합재정(국민계정)에 포함시켜야 한다는 것．

다음으로 감사원은 지역가입자에 대한 국고지원과 관련해 지역가입자 전체를 대상으로 하지말고 저소득층 세대의 보험급여비만을 국고로 지원하면 연간 1조4350억원의 재정을 절감할 수 있다고 밝혔다．
감사원은 국고가 지역가입자 전체를 대상으로 지역보험재정에 대해 포괄적으로 이루어지고 있어 고소득 자영업자 등 보험료 부담능력이 있는 지역가입자도 국고지원을 받는 결과가 되고 이로 인해 국가재정 부담은 가중되고 있다고 설명했다．

또한 2003년 12월 보험료를 기준으로 최저생계비(2인 가구 기준 월 58만9000원)에 미달하는 270만세대의 2003년의 보험급여비는 1조2079억원 상당이나 2003년도 총 870만세대 보험급여비 국고지원액은 2조6429억원으로 저소득층 세대의 보험급여비만을 지급할 경우 상당한 액수의 재정이 절감될 것이라고 강조했다．

그러나 건강보험을 기금화 할 경우 상대적으로 정부가 책임지는 부분이 줄어들 수 있다는 지적도 나오고 있어 실현 가능성은 없어 보인다．
　
공단노조 전임자 축소

공단은 2003년 4월 5급 직원 중 5급 근속기간이 8년 이상이거나 총 재직기간이 13년 이상인 2000명을 2003년부터 3년에 걸쳐 4급으로 승진시키는 것으로 노조와 단체협약을 체결하고 이를 추진했다．

아울러 복지부는 같은 해 12월 가입자의 권익보호기능 강화 등의 사유로 일반직을 일반관리직과 건강관리직으로 세분, 5급 이하 정원 1710명을 4급 이상 정원으로 전환을 승인했으나 4급 인력이 5ㆍ6급을 합한 인원수보다 많아지는 정원구조가 고착되고 있다．
감사원은 이를 해결하기 위해 5급 장기근속자의 인사적체는 일시적으로 근속승진제도를 도입하는 등의 방법으로 해결하는 것이 바람직하다고 밝혔다．

이외에도 감사원은 공단 노동조합은 정부기준대로라면 전임자를 11명까지 둘 수 있으나 67명이 많은 78명을 두고 있어 연간 인건비만도 27억원 상당 부담하고 있으며, 직원 전보인사시 사전에 노동조합과 협의를 해야 하는 인원이 조합원의 12% 상당인 989명이나 돼 노동조합이 경영건에 과도하게 간여하고 있다고 지적했다．

또한 2004년 4월 대법원에서 금고이상의 형이 확정되어 당연퇴직의 사유가 발생한 전 노조간부 10명을 2004년 6월 현재까지 당연퇴직시키지 않고 있다고 언급했다．
따라서 노조 전임자를 정부기준에 맞게 운영하고, 노조와의 전보인사 협의 대상자를 최소화하는 것은 물론 대법원의 확정 판결에 따른 당연퇴직 대상자는 당연퇴직조치를 내려야 한다고 강조했다．

비급여 규모 확인 보장성 확대
　
감사원은 건강보험이 사회보험 본연의 위험분산 기능을 수행하기 위해서는 예기치 않았던 의료비지출 과다로 인한 재정적 위기로부터 개인을 보호하는 것이 필요하나, 건강보험은 비급여의 범위가 광범위해 총진료비 중 환자본인이 부담하는 비율이 배우 높은데도 비급여 범위 등 총진료비 중 환자가 부담하는 금액이 어느 정도 수준인지조차 파악이 되어 있지 않다고 밝혔다．

따라서 감사원은 한정된 보험재정 내에서 건강보험의 보장성을 확대하기 위해서는 취약계층의 의료접근이 가능한 범위에서 감기 등 가벼운 질환의 본인부담률은 높이고, 가계부담이 큰 질환의 부담률은 낮추거나 과잉진료를 방지할 수 있는 진료비 지불제도를 도입하는 것이 합리적이라고 제시했다．
　
보험료 부과 및 징수체계 대폭 개선

건강보험법 제64조에 의하면 지역가입자의 경우 소득ㆍ재산ㆍ생활수준ㆍ직업ㆍ경제활동참가율 등을 고려해 직장가입자의 표준보수월액에 준하는 부과표준소득을 산정, 보험료를 부과하도록 규정하고 있다．
그러나 감사원은 시행령 제40조의2에서 부과표준소득이 아닌 적용점수를 산정하도록 규정해 법 규정과 달리 직장가입자와 다르게 보험료가 부과되고 있다고 지적했다．

감사원은 국민연금은 직장가입자와 지역가입자 모두 신고소득월액에 정률의 보험료율을 곱해 연급보험료를 정하는 방식으로 보험료 부과체계가 단일화되어 있다며, 현행과 같이 직장가입자와 지역가입자간 이원화된 보험료 부과체계에서는 직장가입자와 지역가입자간에 형평이 유지되도록 보험료를 부과해야 한다고 밝혔다．

감사원은 복지부에서 2002년~2004년까지 최근 3년간 보험료율을 인상하면서 직장가입자의 임금상승을 감안하지 않고 단순히 직장가입자와 지역가입자의 보험료율을 같은 비율로 인상해 직장가입자의 보험료 부담이 가중되고 있는 문제도 언급했다．
한 예로 2002년의 경우 보험료율을 6.7% 인상해 지역가입자는 보험료가 7.8% 증가한 반면 직장가입자는 임금인상으로 총 22.1%의 보험료가 인상되기도 했다．

따라서 감사원은 지역가입자의 보험료 부과기준을 적용점수가 아닌 부과표준소득으로 하고, 보험료율 조정시 보험료부과요소별 자연증가율(직장가입자의 임금상승율 등) 등을 감안해 결정하며, 부과표준소득으로 보험료를 부과하기전까지 적용점수는 소득이나 재산에 비례해 산정해야 한다고 제안했다．

이외에도 감사원은 보험료 납입고지서 900만건을 우편으로 발송하면 188억원의 비용이 드는데, 이를 전자우편 등을 이용하면 연간 84억원의 우편발송비용을 줄일 수 있다고 언급했다．
감사원은 미성년자 중 연간 사업소득과 임대소득이 500만원을 초과하는 자는 피부양자에서 제외하고 경제능력이 없는 미성년자를 보험료 등의 연대납부의무자에서 제외할 것도 대안으로 내놓았다．
　
진료량 통제로 보험재정 절감?

감사원은 보험급여비용 지출 통제를 위해 진료량을 최대한 억제시킬 수 있는 포괄수가제와 총액계약제를 채택할 것을 제안했다．
감사원은 의료기관과 약국은 서비스의 질에 관계 없이 동일 진료행위에 대해서는 동일 진료비를 지불받고 있어 요양기관이 질적 경쟁보다는 수익을 늘리기 위해 환자 수나 진료량 증대에 관심을 갖고 있으므로 진료량에 대한 통제장치가 없으면 건강보험재정의 안정성을 확보하기 어렵다고 밝혔다．

따라서 대부분의 의료자원이 민간인 현실에서 정부가 모든 요양기관을 강제적용하기보다는 서비스의 질이 낮은 요양기관은 보험제도권에서 퇴출시키는 등 민간요양기관간 서비스 경쟁을 유도하기 위한 시장기능 도입이 필요하다고 강조했다．

이외에도 의료수가를 결정하는 데 중요한 역할을 하고 있는 상대가치점수와 관련 기존의 상대가치는 의원은 제외하고 상대적으로 자원의 양이 많이 소요되는 8개 종합병원 및 병원급의 자료만으로 산정하고, 위험도 등이 반영되지 않았다며 행위 항목간 수가의 불균형으로 의료왜곡이 발생하지 않도록 상대가치점수를 재산정하는 방안을 강구할 것을 요구했다．

특히 환산지수와 관련해서는 의료행위의 수입과 원가, 그 중에서도 비급여 행위의 수입과 원가 자료를 정확히 파악하는 것이 중요함에도 불구하고 연구기관이 요양기관 방문과 현장실사를 하지 못하고 요양기관에서 일방적으로 작성해 제출한 조사표에 의존해 산정하고 있으므로 신뢰성이 결여되어 있다고 지적했다．

따라서 의약계 대표들과 협의해 환산지수 산정 방식에 대한 기준을 마련하고, 현지조사 등을 통해 정확한 자료를 입수해 이를 근거로 환산지수를 산정해야 한다고 밝혔다．

그러나 상대가치점수 개선이나 환산지수 산정에 대해서는 의료계도 모두 필요성을 공감하고 있는 부분이기는 하지만, 정책의 방향이 진료량을 통제하는 쪽으로 기우는 것에 대해서는 논란이 예상된다． 실제로 진료량을 통제할 경우 의료의 서비스 질이 떨어지고, 또 다른 의료왜곡을 낳을 가능성이 많기 때문이다．
　
100/100 급여비용 청구서 포함

감사원은 병원급 이상 요양기관의 외래 진찰행위에 대해서도 차등수가제를 적용하며, 진료과목별로 의사 1인당 1일 적정 진료환자 수 등을 산출해 차등수가제 적용기준을 정하는 것은 물론 해외출국 등으로 실제 진료를 하지 않는 의사 등에 대해서는 이를 감안해 실제 진료한 의사 수를 기준으로 차등수가제를 적용할 것을 제안했다．

100/100 본인부담 행위의 비용은 건강보험에서 진료비를 지불하지 않는다는 이유로 요양급여비용 청구서에 포함해 청구하도록 하지 않음으로써 요양기관에서 임의로 환자에게 과다하게 부담시키는 부분이 있으므로 요양급여비용을 청구할 때 이를 포함해 청구하도록 해야 한다고 밝혔다．

또한 보험원리상 보험을 적용해야 하나 보험을 적용하지 않는 비급여 행위는 최소한 100/100 본인부담 행위로 전환하는 등으로 보험가입자의 과중한 진료비부담을 경감시켜야 한다고 강조했다．
특히 포괄수가제를 선택적으로 적용하는 경우 보험재정만 추가 부담하는 결과를 초래하므로 포괄수가제를 모든 요양기관에 적용하거나 아니면 포괄수가제를 적용하지 않도록 하는 방안도 고려할 수 있다고도 언급했다．
　
실거래가상환제 음성거래 여전

정부는 약제비 절감을 위해 1999년 11월부터 실거래가 상환제를 실시하고 있으나 오히려 약품비는 증가하고 있고, 2001년 5월 참조가격제 도입방침을 확정했지만 2002년 11월 도입하는 것을 중단했다．

따라서 감사원은 참조가격제 시행으로 고가약사용을 억제하고, 실거래가 상환제도 운영에 따른 음성적 거래를 방지하는 것은 물론 신규 의약품을 보험급여목록에 등재할 때에는 기존 의약품보다 가격이나 효과면에서 개선된 경우만 등재하는 등 실효성 있는 약제비 절감 방안을 마련할 것을 주문했다．

또한 대체조제를 어렵게 하는 제도적 제약사항을 개선하거나 이의 개선이 어려우면 약제상한금액의 산정기준을 종전대로 개정할 필요가 있다고 강조했다．

특히 퇴출우려가 없는 의약품을 퇴장방지의약품으로 지정하는 일이 없도록 하고, 사용장려금 지급대상의약품은 고가의약품을 대체하는 저가의약품만을 지정하며, 원가보전대상 의약품은 생산원가부담으로 생산차질을 빚거나 공급중단이 우려되는 의약품만을 선별해 지정하는 등 퇴장방지의약품제도를 전면 재검토 할 것을 요구했다．

감사원은 약가재평가 기준과 방법 및 대상은 '고시'로 정해 운영하고 합리적인 사유 없이 재평가 기준을 번경해 적용하는 일이 없도록 하는 것은 물론 사용장려금 지급대상 퇴장방지의약품에 대해서도 약가재평가 대상으로 하는 등 재평가 제도를 개선할 것을 대안으로 내놓았다．
　
허위 및 부당청구 방지 시스템 강화

감사원은 심사평가원의 심사조정 삭감률이 요양급여비용 청구액대비 1.3%~1.5%에 불과하고, 심사물량과다에 따라 실질적인 심사가 제대로 이루어지지 않고 있다고 지적했다．

따라서 정밀심사 대상을 과잉청구 개연성이 높은 경우로 축소하고, 선정된 대상에 대해서는 집중 정밀 심사하고, 감기와 같은 다빈도 상병은 전산심사로 돌리는 것은 물론 이의신청 축소 등 심사의 신뢰성을 높이기 위해 이중심사를 실시해 심사에 대한 내부 통제를 강화할 필요가 있다고 언급했다．

감사원은 심사는 과잉ㆍ착오청구에 대한 검증절차이기 때문에 심사기준에만 맞으면 허위ㆍ부당청구를 확인하기 어렵고 확인한다고 해도 제재수단이 없으므로 가짜환자, 병명왜곡청구, 이중청구 등을 예방하기 위해 현지조사를 강화해야 한다고 밝혔다．
또한 현행 행위별수가제하에서 환자 수나 진료량의 증가가 수입증가 요인이 되기 때문에 일부 요양기관의 요양급여비용의 허위ㆍ부당청구를 예방하는 데는 한계가 따르므로 건강보험법 내에 내부자 고발 및 신고포상금제를 규정해 부패방지법과 상호 보완적으로 운용하는 것이 합리적이라고 제안했다．

특히 공단과 심사평가원이 진료내역통보, 심사 등의 업무처리 과정에서 요양기관의 허위ㆍ부당청구를 발견한 경우에는 빠짐없이 이를 복지부에 보고할 수 있어야 한다고 강조했다．

이외에도 감사원은 현지조사 실시 사유ㆍ결과를 행정처분 업무시 확인할 수 있도록 심사평가원의 보고서식 등을 변경해 현지조사 결과보고의 적정성을 통제할 필요가 있다고 언급했다．또한 업무정지 처분의 실효성 제고를 위해 당해 요양기관의 요양급여행위와 더불어 장소까지 제한해야 한다고 밝혔다．
　

이정환기자 leejh91@kma.org