외국기준 우리 현실 적용엔 무리

1부에서는 상부 급성 호흡기 감염증의 항생제 치료지침에 대해 살펴보았는데, 2부에서는 ▲하부 호흡기 감염증(폐렴)의 항생제 치료지침 ▲요로 감염증의 항생제 치료지침 ▲외과수술 전 예방적 항생제 사용 지침 ▲호중구 감소성 발열 환자에서의 항생제 치료지침에 대해 살펴보고자 한다．<편집자주>

화학요법학회는 상부 호흡기 감염증의 항생제 치료지침에서는 대부분 바이러스가 원인이며, 저절로 낫는 경우가 많으므로 발병 초기부터 항생제를 투여하는 것은 권장하기 힘들다고 밝힌 바 있다．
반면, 하부 호흡기 감염증의 항생제 치료지침에서는 원인균을 밝히는 것이 어려우므로 원인균을 밝히기 이전에 즉시 '경험적 항생제 치료'를 할 것을 강조했다．
또한 외과수술시 예방적 항생제는 수술 전 30분 이내에 비경구적 투여를 권장하고, 수술시간이 4시간 이상이거나, 출혈이 많았던 경우, 항생제의 반감기가 짧은 경우는 수술 중 추가의 항생제를 투여하는 것이 권장된다고 밝혔다．
그러나 부적절한 항생제의 선택과 필요 이상의 기간동안 사용은 경제적 손해 이외에도 부작용, 내성출현 등으로 인해 해로운 결과를 낳을 수 있음을 염두에 두어야 한다고 언급했다．　

<하부 호흡기 감염증(폐렴)>

폐렴은 경증에서 수일 내 사망에 이를 수 있는 중증까지 광범위한 스펙트럼을 가진 질환이다．그러나 치료의 핵심이라고 할 수 있는 원인 미생물을 규명하기는 매우 어려운 질환으로 실지 원인균이 확인되는 경우가 40~60% 정도에 불과하다．
이러한 이유로 원인균에 근거한 치료는 시행하기가 어렵지만, 치료가 지연되었을 경우의 결과는 상대적으로 매우 심각하다．따라서 폐렴의 치료는 원인균을 규명하기 전에 즉시 항생제를 사용하는 것이 원칙이다．
따라서 초기 항생제 요법은 경험적 투여가 되며 감염의 임상양상, 흉부 방사선의 이상 소견, 객담 도말검사의 성상, 의심되는 균주의 감수성 양상을 추정해 선택하고 원인균이 증명된 후에 이에 맞춰 치료하게 된다．폐렴의 이러한 치료 원칙은 역으로 과학적 자료를 얻기가 더욱 어려워지는 원인이 된다．원인균 규명이 쉽지 않기 때문이다．
화학요법학회는 폐렴의 진단과 치료는 환자, 지역사회, 병원 등의 특성에 따라 달라질 수 있어 복잡하며 정확히 규정화하는 데는 무리가 있고, 국내의 연구 자료는 매우 미미하다고 밝혔다．
따라서 원인균 분포 및 내성부분에 대해 국내의 자료를 참고로 하고 기타 진단이나 치료에 있어서도 기존에 보고된 외국 지침과 자료들을 토대로 했다고 언급했다．

<요로감염증 항생제>
　
화학요법학회는 요로 감염증은 임상에서 가장 흔하게 경험하는 감염질환 중의 하나이며, 연령과 성별에 관계 없이 누구에게나 발생할 수 있지만, 일반적으로 젊은 여성에서 가장 흔하기 때문에 현재까지 제시된 연구나 치료지침들 역시 주로 이들을 대상으로 했다고 밝혔다．
화학요법학회는 이에 반해 남성이나 노인 등 특수한 상황에서 발생하는 요로 감염증에 대한 연구결과는 극히 제한적이며, 이 지침에 포함된 대부분의 내용은 국내에서 발표된 자료에 근거해 지금까지 발표된 지침을 국내 실정에 맞게 수정한 것으로 하부 및 상부 요로 감염증에서 경험적 항균제의 선택과 관련된 내용을 중점적으로 다루었다고 설명했다．
특히 이 지침은 일반적인 권고사항일 뿐이며 실제 현장에서 개개의 환자를 치료하기 위해서는 담당의사가 각각의 상황에 따라 적절하게 판단해 결정하는 것이 바람직하다고 권고했다．　
수술 전 예방적 항생제는 수술부위 감염을 예방하는 방법 중의 하나로 수술 중 내인성 혹은 외인성 미생물이 수술부위를 오염시키는 것을 막고 궁극적으로 수술 후 수술부위 감염발생을 억제하기 위해 사용된다．
수술 전 예방적 항균제의 사용은 수술부위 감염의 위험도가 높거나 빈도가 낮더라도 감염이 생길 경우 심각한 결과를 초래할 수 있는 경우에 한해 청결-오염창상수술과 청결 창상수술의 일부에서 적응이 된다．
화학요법학회는 항생제의 선택은 각 수술마다 수술부위감염의 흔한 원인균들을 고려해 결정하며, Cephalosporin계 항생제가 가장 적절하며 청결창상 수술에는 cefazolin이, 말단 회장 이하를 조작하는 수술에는 그람음성장내균과 장내혐기성균에 항균력이 있는 cefoxitin이나 cefotetan이 주로 권장된다고 밝혔다．
또한 제3세대 cephalosporin은 여러가지 단점으로 예방적 항생제로 추천되지 않으며 대개의 경우 병합요법도 추천되지 않는다．cephalosporin에 대해 과민반응이 있는 경우는 clindamycin이나 vancomycin을 고려할 수 있다고 덧붙였다．
이외에도 예방적 항생제는 수술 전 30분 이내에 시작하는 것을 권장하며 대개의 경우 한 번의 투여로 충분하며 최대 48시간을 넘지 않는다고 설명했다．수술 후 배액관이나 카테터를 보유하고 있는 환자에서 배액관이나 카테터를 제거할 때까지 예방적 항생제를 투여하는 것은 권장되지 않는다고 언급했다．
화학요법학회는 원칙에 따른 적절한 항생제의 사용이 수술부위감염의 감소에 중요한 역할을 하며 아울러 부적절한 항생제의 선택과 필요이상의 기간의 사용은 경제적 손해 이외에도 부작용, 내성출현 등으로 인해 해로운 결과를 낳게 됨을 항상 염두에 두어야 한다고 강조했다．

<호중구 감소성 발열환자>
　
화학요법학회는 호중구는 인체에 침투하는 병원체에 대해 일차적으로 방어 작용에 나서는 선천성 면역능 중에서도 매우 중요한 요소이므로 호중구의 수가 감소한다는 것은 감염에 취약하게 됨을 의미하는 것이라고 밝혔다．
또한 호중구가 100/㎕ 미만일 때 감염의 확률은 60%에 달하며, 호중구 감소증이 5주 이상 지속되면 100%가 감염에 이환되고, 통상적으로 중증의 감염증에 걸릴 확률이 높은 500/㎕ 미만의 호중구 감소증 기간은 열흘을 기점으로 잡는다고 밝혔다．
화학요법학회에 따르면 호중구감소증 환자에서의 감염은 주로 호기성 그람양성균이나 그람음성균에 의해 유발된다．진균은 광범위 항세균제를 사용한 후 2차 감염을 일으키는 경우도 적지 않다．
화학요법학회는 호중구 감소증 환자는 염증 반응을 나타내는 데 필요한 백혈구가 숫자적으로 부족하기 때문에, 정상 백혈구 수치를 지닌 환자들에서 흔히 나타나는 염증의 소견이 잘 나타나지 않는 일이 잦아 진단을 못하고 치료 시작의 최적 시점을 놓칠 우려가 많다고 설명했다．
화학요법학회는 이상과 같이 1)호중구 감소는 곧 감염이 될 것임을 의미하고 2)실제로 감염질환이 호중구 감소성 발열 원인의 다수이며 3)호중구 감소증 자체로 인해 전형적인 염증 소견이 나타나지 않기 때문에 진단과 치료가 늦어지는 경우가 적지 않아 호중구 감소 상태에서 발열이 있는 환자들에 대해서는 그렇지 않은 환자들과는 접근하는 방식을 차별화해야 한다고 밝혔다．

-미국 감염학회 지침 기준　
화학요법학회는 호중구 감소성 발열 환자의 치료 원칙은 전 세계적으로 미국 감염학회(IDSA)에서 정한 지침을 기준으로 삼고 있다고 밝혔다．
또한 이 지침은 장기간 대규모의 환자군에서 축적된 경험과 성적을 토대로 엄격한 검증을 거쳐서 수립된 것으로 가장 높은 공신력을 가지고 있기 때문에 이를 치료지침으로 삼는 데에는 큰 무리가 없으며 실제 국내에서도 이 지침을 기준으로 사용해 오고 있다고 설명했다．
화학요법학회에 따르면 본 지침안도 기본 틀은 IDSA 2002년도 지침안을 토대로 해 작성했으나, 그동안 국내에서 호중구 감소성 발열 환자의 양상과 치료 성적에 대해 발표된 성적들을 반영하고, 국내 실정이나 여러 제반 환경들을 감안해 세부적인 면에서 개량을 했다．
또한 '호중구 감소성 발열'이라는 포괄적인 범위에 대해서만 적용하는 것으로 작성한 것이며, 골수 이식이나 고형 장기 이식 같이 치료면에서 다른 여러 복합적인 변수가 작용할 수 있는 분야는 그 자체가 복잡하고, 논란의 여지가 많아 확실하게 정립하는 데에 보다 많은 시간이 요구되기에 향후의 연구 과제로서 유보하기로 했다．
특히 예방적 항생제의 사용, 항바이러스 제제의 투여 원칙, G-CSF나 GM-CSF 같은 조혈 촉진인자의 적응증과 시기, 그리고 과립구의 수혈과 같이 보조적인 치료 방법들도 아직까지 구체적으로 원칙이 확립된 것은 아니기에, 지침안을 권장하기 보다는 원론적인 기술로만 대신하기로 했다．

-일괄적 적용하는 강제성 지닌 법칙
화학요법학회는 이 지침안은 그 어떤 상황에서도 일괄적으로 적용되어야만 하는 강제성을 지닌 절대적 법칙은 아니며, 일반적이고 보편 타당한 상황에서 가장 무난한 원칙으로서 사용하는 권고안일 뿐이라고 강조했다．
따라서 화학요법학회는 이 지침안을 활용하는 데 있어서 무조건 그대로 따르는 것은 바람직 한 활용법이 아니며, 각 환자의 기저질환과 상태, 감염의 종류, 병원의 항생제 감수성 검사와 예상 회복기간 등에 따라 융통성 있게 사용할 것을 권장했다．　

-검증 통한 기준안 마련 시급
화학요법학회는 호흡기 감염의 항생제 치료 및 외과수술 시 예방적 항생제 사용에 있어서 부적절함이 보고된 바 있고, 국내에서 항생제 사용이 불합리한 이유는 매우 다양하지만, 무엇보다도 처방하는 의사에게 항생제의 합리적인 사용기준 및 각종 감염증의 항생제 치료기준에 대한 올바른 정보의 부재가 심각한 문제라고 밝혔다．
화학요법학회는 일례로 치료 항생제의 선택 시 외국의 교과서를 참고하게 되나, 국내 감염증의 원인균 및 항생제 내성양상과 다른 경우가 많아 외국의 항생제 치료기준을 적용하는 것은 치료의 적정성을 기하기가 어려운 실정이라고 설명했다．
또한 수년전부터 전문학회에서 항생제 치료기준에 대한 제안들이 산발적으로 있었으나 충분한 검증을 통해 통일된 기준안이 제시된 바 없으므로 항생제 내성균의 대두가 매우 심각한 국내에서는 항생제 치료기준의 제정이 필요하다고 밝혔다．
　
이정환기자 leejh91@kma.org