설 땅 잃는 의사들-건강보험 이대로는 안된다(7)

<글 싣는 순서>
1. 처음부터 잘못 도입된 건강보험
2. 건강보험 무엇이 문제인가? 그리고 대안은?
3. 의협은 왜 '건강보험 틀'을 바꾸자고 하는가?
4. 건강보험 관리운영체계 변화 필요
5. 건강보험 수가문제 더 이상 방치할 수 없다
6. 새로운 건강보험체계의 모습은?
7. 기획을 마치며(좌담회)

<사회> : 지제근(의료정책연구소 소장)
<토론> : 문옥륜(서울대보건대학원), 김한중(연세의대 예방의학교실), 이규식(연세대 보건행정학과), 박은철(국립암센터 암예방조기검진 연구과장), 박효길(의협 보험부회장), 박윤형(의협 기획이사), 신창록(의협 보험이사), 손명세(연세의대 예방의학교실)

"기존 틀 깨는 획기적 발상전화 필요"

의협신문은 최근 ▲처음부터 잘못 도입된 의로보험 ▲건강보험 무엇이 문제인가? ▲의협은 왜 건강보험 틀을 바꾸자고 하는가? ▲건강보험 관리운영체계 변화 필요 ▲건강보험 수가문제 더 이상 방치할 수 없다 ▲새로운 건강보험체계의 모습은?을 주제로 '건강보험 이대로는 안된다' 기획기사를 연재했다．

기획기사를 통해 1977년 우리나라에 도입된 의료보험(건강보험)은 2000년 의약분업 시행, 의료보험 통합 등의 과정을 거치면서 너무나 많은 문제점을 드러냈으며, 지금 이대로는 근본적인 문제를 해결할 수 없는 상황에 놓여있음을 확인했다．
결국 보험자, 국민, 공급자 모두가 만족하지 못하고 있는 건강보험의 문제를 재검토하고, 틀을 바꾸기 위해 무엇이 필요한지 논의할 필요가 있다．

여섯차례에 걸친 기획기사에서 확인할 수 있었던 것은 건강보험은 처음부터 잘못 도입되었다는 것이며, 정치적 이유 때문에 상처투성이가 되었다는 것이다．
따라서 이번 좌담회를 통해 구체적인 문제점을 확인하고, 앞으로 무엇을 어떻게 준비해야 하는지 대안을 모색하고자 한다．

좌담회에는 의협 '건강보험체계개편단'에서 추진하고 있는 '건강보험의 틀을 바꾸자' 연구용역에 참여하고 있는 학자들이 초청됐다．
의협은 이들이 제안하는 논리들을 취합해 향후 의협의 '건강보험 틀 개편' 주장의 기본 자료로 활용할 예정이며, 4월 15일 총선 때 각 정당에 전달할 계획이다．<편집자주>

정부 직접 개입 줄여야
　
■ 사회 : 의협은 지난 2월 22일 결의대회에서 건강보험의 틀을 바꾸자는 주장을 본격적으로 하기 시작했다．현 시점에서 건강보험의 틀을 바꾸기 위해 무엇이 필요한지 구체적으로 논의했으면 한다．
우선 건강보험의 역사를 보면 정치적 이유 때문에 조급하게 도입된 것을 알 수 있다．또한 정책결정 과정에 있어서 정부는 책임지는 자세를 보이지 못했다． 이러한 가운데 향후 건강보험정책을 수립하고 집행하는 과정에서 개선돼야 할 부분은 무엇이라고 생각하는가?
　
이규식 : 의료보장에 있어서 현재의 세계적인 흐름은 형평만을 강조하기보다는 형평과 효율의 조화를 강조하고 있다．그러나 우리나라에서는 의료에 대해 효율보다는 형평을 강조하고 있는 것이 사실이다．이를 기반으로 보건의료정책이 결정된다고 할 수 있다．

우리나라에 의료보험이 도입될 당시에는 보건경제학에서 시장실패 이론을 대부분의 학자들이 믿던 시기였으며, 정치적으로는 유신시대로 권력이 소수의 사람에게 집중되었던 시기였다．이러한 이유로 의료서비스는 공공재로 간주하는 경향이었으며, 이를 토대로 정책이 결정되었다．

그러나 건강보험 운영에 형평을 지나치게 강조하는 과정에서 여러가지 문제가 발생하게 됐다．정부의 소위 개혁적인 정책이 추진되었음에도 의료비 지출은 급속히 증가하고 불형평에 대한 문제가 제기되었다．
또한 과도한 본인 부담률 등으로 의료에 대한 국민 불만이 팽배해지고 저수가 정책으로 인해 의료공급자들의 불만이 높았다．정부도 건강보험재정이 불안정한 이유로 불만이 많을 수밖에 없었다．

따라서 경제학적 관점에서 의료를 공공재로 간주하던 시각에서 점차 보통의 경제재로 간주하려는 성향이 대두되고 있는 것을 고려해야 한다．
특히 정부는 기획에서 집행에 이르는 모든 문제에 직접 개입하는 것보다는 대리인과 공급자가 시장에서 경쟁하는데 규칙을 정하고 불공정 경쟁이 되는지를 감시하는 기능에 초점을 맞추는 방안도 고민해야 한다．

지나친 형평성 강조 부작용
　
■ 사회 : 2000년 의약분업 시행 및 의료보험 통합 이후 건강보험에 대한 문제가 크게 부각되고 있다．그러나 이 문제를 바라보는 시각에는 큰 차이가 있다．국가의 개입을 늘려야 하고, 공공성을 강화해야 한다는 주장이 많은데 이에 대해 어떻게 생각하는가?
　
이규식 : 형평성만을 지나치게 강조하기보다는 의료체계의 효율과 의료의 질을 개선하기 위한 노력을 중심으로 의료체계를 정비해 나가야 할 것이다．세계적인 흐름과 국민의료의 선진화를 위해 노력해야 한다．
형평성이 강조되는 가운데서는 국민들의 다양한 의료에 대한 욕구와 세계화, 국제화 등과 같은 환경변화에 대처하는 데에는 한계가 있다．
　
김한중 : 건강보험에 대한 국민들의 다양한 수요를 충족시키기 위해서는 기존의 틀을 깨는 획기적인 발상의 전환이 필요하다．기존 건강보험의 획일적인 틀을 깨고 다양한 보험이 국민들의 선택을 기다리며 경쟁할 수 있는 가능성을 열어 주어야 한다．

언제부턴가 우리 사회에는 획일적인 평등을 주장하는 목소리가 높다．개인의 차이는 무시한 채 무조건 같아야 된다고 요구한다．그러나 이러한 무조건적인 평등을 추구하다보면 순기능보다는 국민들의 불만은 커지고 국가 재정부담도 불어나는 부작용만 초래하게 된다.
국민 개개인의 특성을 무시하는 단일화된 건강보험체제로는 어느 누구의 불만도 해결해 줄 수 없다． 건강보험에도 다양한 가능성을 열어야 한다．

소비기준 보험료부과 적절
　
■ 사회 : 최근 건강보험의 관리운영의 문제도 집중 거론되고 있다． 의협은 최근 통합공단해체와 분리운영을 주장하고 있다． 경쟁체제를 통한 해결책이라고 볼 수 있는데 구체적인 상에 대해 얘기를 한다면?
　
이규식 : 건강보험 관리체계의 개혁을 위해서는 무엇보다도 보험료 부과기준을 개선하는 일이 급선무이다．현재의 보험료 부과방법을 유지하는 경우도 있겠으나 소비기준에 따른 건강보험료 부과가 가장 적절한 대안이 될 수 있다．
소비를 기준으로 하여 전국민에게 단일 방식의 보험료 부과가 가능해 진다면 이것은 통합의 목적을 완벽하게 실현하는 것이다．

그러나 조직을 단일체계로 하는 사회보험의 통합관리 방식은 조직의 비대화에 따른 업무의 경직성, 조직의 관료화 문제가 제기되어 효율성이 심각히 침해되며, 여기에 더해 거대노조 문제까지 겹쳐 관리상의 비효율 문제는 더욱 심각해지게 된다．
이를 해결하기 위해서 재원은 비록 중앙집중적인 방법으로 조달되더라도 관리에서 분권화를 통한 경쟁원리의 도입은 매우 중요하다．

요양기관 계약제 신중 접근
　
■ 사회 : 건강보험 수가에 대한 부분도 빼놓을 수 없다．합리적 수가결정을 위해 필요한 것은 무엇인지? 그리고 최근 논란이 되고 있는 요양기관 계약제에 대해 어떻게 생각하는지?
　
김한중 : 요양기관 계약의 주체는 개별기관이 되어야 한다．그것이 계약의 원리에 맞다．단, 정부(보험자)가 요양기과 계약을 할 때 건강보험재정이 허락하는 기관수만 계약 대상으로 하는 것은 최대한 막아야 한다．

계약의 내용에 따라 단체계약은 필요하다고 본다．단체계약에는 수가 및 급여 등이 포함될 수 있다．이를 근거로 개별기관이 보험자와 계약을 할 것인지 하지 않을 것인지를 결정하도록 해야 한다．
다시말해 어떠한 조건으로 계약을 할 것인지를 의협 차원에서 보험자와 먼저 계약을 하고, 그 다음에 개별기관이 단체계약의 내용을 토대로 보험자와 개별계약을 하도록 하는 것이다．
　
박효길 : 건강보험의 책임주체는 국가이다．그런데 건강보험공단이 보험자 기능을 맡고 있으면서 월권적인 역할을 많이 하고 있다． 그래서 건강보험공단 문제를 지적하는 것이고, 요양기관 단체계약을 주장하는 것이다．

현재 정부가 생각하고 있는 요양기관 계약제의 방식은 요양기관 선택제에 불과하다．한 예로 서울시에 개원하고 있는 기관수를 보험재정이 원하는 만큼만 수용하겠다는 것인데, 이는 부당한 것을 떠나 보험자의 횡포로 밖에는 볼 수 없다．그래도 개별기관이 계약을 해야 하나?
　
이규식 : 단체계약은 계약이 아니다．다만, 의협이 단체계약에서 얻을 수 있는 것은 계약의 범위 내용 등을 보험자와 먼저 계약을 하고, 그 다음에 이 조건이 마음에 들면 개별기관이 보험자와 계약을 해서 건강보험 하에서 진료를 할 수 있다．
　
박윤형 : 지금까지 수가계약 과정을 보면 여러가지 문제가 있음을 알 수 있다．계약이 결렬될 경우 이를 중재할 수 있는 기구가 있어야 한다．그러나 중재기구의 필요성이 제기는 되었으나 실행에 옮겨지지는 않았다．

다음으로 의협은 건강보험공단의 민주화를 주장하고 있다． 국민들이 낸 보험료를 관리하는 건강보험공단 이사장은 임명식이 아니라 국민들이 직접 선출해야 한다고 생각한다．그렇게 되면 건강보험공단에서 보험료 수준을 결정하는데 보다 민주적일 수 있다．

특히 현재 심사평가원이 완전히 독립되었다고 보기는 어렵다．실질적으로 의료행위의 적정성을 토대로 심사기준이 마련돼야 하는데 평균 중심(같은 수준의 기관에서 발생하는 진료비의 평균보다 높으면 심사조정 되상이 되고 있음)으로 재정을 고민하는 심사기준은 문제이다．

민간보험 활성화 국민선택권 보장
　
■ 사회 : 의협에서는 민간보험 활성화 방안에 대한 연구를 진행중에 있다． 어떠한 모형이 바람직하다고 보는가? 내부적으로 찬·반 의견이 엇갈려 있는 것 또한 사실인데．．．
　
김한중 : 지금까지 우리가 건강보험 문제를 논할 때에는 기존의 사회보험(건강보험)만 갖고 논의를 했다．이제는 이를 넘어서 생각해야 한다． 민간보험은 이러한 측면에서 고민해야 한다．

우리나라의 경우 민간보험에 대한 논의는 여러차례 있었다．최근 조사결과에 따르면 전체적으로 2/3가 민간보험을 찬성하고 있으며, 시민단체 등에서 반대하는 견해가 크다는 것을 알 수 있었다．
의료계 내부에서도 찬반 의견 있는 것 또한 사실이다．2000년 의료계 투쟁 당시 대한전공의협의회는 민간보험에 대해 반대입장을 보였던 것이 대표적인 사례이다．
　
손명세 : 민간보험에 대해 더욱 신중히 접근했으면 한다．의협은 그동안 민간보험회사들이 개발한 상품에 대해서는 전혀 신경을 쓰지 않았을만큼 큰 틀에서만 민간보험 활성화에 대한 논의를 했다．
　
이규식 : 국민건강보험이라는 획일적인 사회보험제도하에서 의료서비스가 하향평준화되어 수요욕구가 있으면서도 양질의 서비스를 제공받지 못하는 국민 불만을 해결하기 위해 민간보험을 활성화해 국민선택권을 보장하고 시장기능을 강화하는 것이 실질적인 의미에서 의료보장기능을 충실히 하는 것이다．

의료급여확대 및 목적세 신설해야
　
■ 사회 : 건강보험의 재정부담 개편방안에 대해 구체적으로 고민한 내용이 있으면 말해달라．
　
박은철 : 현재 우리나라의 보험재정은 구체적으로 저보험료, 저수가, 저급여로 인해 보험재정 자체가 취약하다．또한 보험재정의 취약으로 인해 보험급여 확대도 제대로 못하고 있다．
이로 인해 의료의 질이 저하되고, 본인부담의 확대와 의료의 왜곡현상으로 국민들은 건강보험에 대해 팽배한 불만을 가지게 되었다．

건강보험과 함께 의료보장의 한 축인 의료급여의 대상자가 확대되어야 할 것이며, 이는 현재의 저소득계층의 문제를 해결할 수 있다． 의료급여의 경우 전국민의료보험이 도입될 당시 대상인구가 9.2%였으나 2000년 현재 3.3%에 불과하다．이를 다시 10%대로 확장해야 한다．

현재 중앙정부의 지원은 물론 담배에 부과되는 건강증진세의 인상과 함께 지방정부의 역할이 증대돼야 한다．의료 이용의 형평성을 확보하기 위해 공공재원 조달의 일환으로 담배소비세나 알콜소비세와 같은 목적세를 신설해야 한다．

건강보험 운영의 효율성을 제고하기 위해 건강보험 운영자체 내에 내부시장이 지구별로 도입돼야 하며, 국민들의 선택에 의한 공공보험과 민간보험 간의 경쟁이 도입돼야 할 것이다．

노인보험 신설 서둘러야
　
■ 사회 : 장기요양서비스 등 노인보험 신설에 대한 논의가 본격화되고 있다．어떠한 형태의 노인보험이 바람직하다고 생각하는가?
　
박은철 : 인구고령화에 따른 노인의료비는 급증하고 있다．이를 위해 노인보험을 빠른 시일 내에 도입해야 한다．건강보험과 의료급여에 들어가는 재정과는 별도로 노인보험 재원을 마련해야 한다．

사회보장과 건강보험의 재원을 통합해 감안할 때 '의료급여'는 지방정부가 주축이 되어 중앙정부의 지원으로 운영하고, 의료와 복지를 연계한 '노인보험'은 보험료와 중앙정부의 지원으로 운영하며, '건강보험'은 보험료에 의해 운영될 필요가 있다．

사회보장적 차원에서 건강보험 개편의 방향은 의료급여 대상자를 약 10% 까지 확대하고, 노인인구의 급증을 대비해 노인보험을 실시해야 한다．이러한 조치들은 건강보험의 재정 건전성을 제고할 뿐만 아니라 건강보험을 보험료만으로 운영하는 것을 가능하게 할 것이다．

건강보험 필수적 진료만 책임
　
■ 사회 : 정부에서 운영하는 건강보험, 민간회사에서 운영하는 민간보험 등을 고려하면 매우 다양한 보험이 존재하는 것이다． 또한 이들 간에도 경쟁의 관계가 성립한다． 그렇다면 정부에서 운영하는 건강보험의 범위는 어느수준까지를 말하는가?
　
김한중 : 건강보험에서는 노인보험을 비롯 필수적인 진료만 책임을 져야 한다．그리고 나머지 부분에 대해서는 민간보험회사에 맡겨야 한다． 이제는 정부도 건강보험을 제대로 유지하고 발전시키기 위해서는 다른 민간보험과 마찬가지로 서비스 질을 높여야 할 것이다．

공적의료보험의 급여범위는 기본적 필수의료(진단, 치료, 재활 등)와 정기 건강검진 등이 돼야 하고 민간보험은 상급 병실료, 식대, 선택적 건강검진, 기본적 필수의료 일부부담 등에 참여할 수 있어야 한다．
　
이규식 : 민간보험은 현재와 같은 방식으로 손해보험회사나 생명보험회사가 독자적으로 운영하는 형식이 아니라 공공보험과의 연계를 통해 국민의료비 부담의 과중을 방지하고 질 높은 의료서비스를 모든 국민이 향유케 하도록 유의해야 한다．

최근 많은 선진국에서는 의료의 공적영역을 민간에 위탁 또는 대체하는 공공민간혼합정책을 시행하고 있다．건강보험은 국민건강을 가장 효율적으로 향상시키는 의료영역을 기본급여로 구분해 이를 집중적으로 책임지는 방향으로 개선하고 민간보험은 국민건강보험의 한계점을 충실히 보완하도록 환경을 조성해야 한다．

약제비 비급여 전환 고려해야
　
■ 사회 : 현재의 건강보험재정 상황으로는 보험급여 확대에 무리가 따르는 것이 사실이다．이러한 가운데 정부는 보장성 강화, 본인부담 상한제 실시 등의 정책을 내놓고 있다．이에 대해 어떻게 생각하는가?
　
박윤형 : 정부는 보장성 강화를 하고 싶어한다．그러나 돈이 없어서 본인부담 상한제를 하는 것이다．건강보험에는 100/100이라는 것이 있다．보험도 아닌게 보험노릇을 하고 있는 상황이다．

보험급여 확대가 현실적으로 어려운 부분이 있다면 100/100만이라도 해결해야 한다．이를 위해 약제비를 비급여로 돌릴 수 있을 것이다．시장성 등을 고려하면 충분히 가능하다．영국의 경우 약값은 100% 본인부담이다．약값을 보험에서 빼버리면 남는 돈으로 급여확대 등을 할 수 있을 것이다．
　
문옥륜 : 의협이 너무 문제점만 지적하기보다는 조금만 양보하면서 국민을 생각한다면 오히려 쉽게 해결될 부분도 있다．
　
손명세 : 참여정부에서 밝히고 있는 보장성 강화에 대해 의협이 이의를 제기하는 수준은 미약하다．정부가 하고자 하는 방향에 대한 잘못된 부분을 지적해야 한다．정부가 가지고 있는 이념과 그에 따른 정책이 일치하지 않는 부분을 꼬집어낼 줄도 알아야 한다．
　
정리 : 이정환기자 leejh91@kma.org