우봉식 대한의사협회 의료정책연구원장

간호법 제정안에 대한 대통령의 거부권 사태를 겪으면서 의사 사회에 '커뮤니티 케어'에 대한 관심이 높아졌다. 당초 대한간호협회는 코로나19로 인해 수고한 간호사들의 처우를 개선하기 위해 간호법이 필요하다고 주장하였으나, 추진 과정에서 간호법은 간호사 중심으로 '커뮤니티 케어'를 독자적으로 수행하는 것을 염두에 둔 법안임이 나타났다.

간호법 의결을 위한 국회 본회의를 앞둔 지난 4월 간호협회 집회에 참석한 민주노총 보건의료노조 나순자 위원장은 "간호법은 지나친 의사 직역 중심주의를 깨고 모든 직역이 양질의 의료 서비스를 제공할 수 있는 공정의 법이자 '국민돌봄법'의 출발"이라고 말한 것으로 보도되었다.

국민건강 증진과 생명 보존이라는 목표를 달성하기 위해 의사에게 부여한 면허제도의 취지를 권위주의로 오인하여 의사의 지도·감독권을 마치 나쁜 것으로 보고 보건의료 분야 의사결정 거버넌스 구조를 해체하겠다는 선언을 한 것과 다름없다.

간호법에서는 의료기관 내에서는 의료법에 따라 의사의 지도·감독을 받도록 하고 있으나 지역사회에서는 간호사가 의사의 지도·감독 없이 독립적 간호업무 수행이 가능하게 하고 있어서 문제로 지적되었다.

이는 선진국들이 과거 분절적으로 제공되던 의료와 돌봄을 통합적으로 제공하기 위해 기존의 간호사 관련 독립법을 '보건전문직업법'으로 통합하고 있는 것과도 동떨어진 방향이다.

우리나라는 65세 이상 노인 인구가 2020년 815만 명을 넘었으며, 2024년 1000만명, 2049년 1901만명까지 증가한 후 점차 감소할 것으로 전망되고 있다. 65세 이상 고령인구 구성비도 2020년 15.7%를 기록했으며, 2025년 20%, 2035년 30%, 그리고 2050년에는 40%를 초과할 전망이다.

고령화가 진행되면서 이에 대한 사회적 관심이 고조되고 고령자에 대한 정책이 주요 국가 정책으로 부각되고 있다. 

우리나라보다 먼저 인구 고령화를 겪은 나라들은 고령화로 인한 보건의료비 증가와 함께 지역사회에 의료와 돌봄이 필요한 어르신들에 대한 돌봄이 사회적 이슈가 되면서 오래 전부터 지역사회에서 노인들을 돌보기 위한 제도적 방안으로 '커뮤니티 케어' 정책을 추진해 오고 있다.

'커뮤니티 케어'란 "돌봄(케어)이 필요한 주민(어르신, 장애인 등)이 살던 곳(자기 집이나 그룹 홈 등)에서 개개인의 욕구에 맞는 서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살아갈 수 있도록 주거, 보건의료, 요양, 돌봄, 독립생활 등을 통합적으로 제공하고 지원하는 지역 주도형 사회 서비스 정책"이다.

보건복지부는 2018년 11월 19일 '지역사회 통합돌봄 기본계획(1단계 노인 커뮤니티 케어)'을 발표하면서 통합돌봄 제공 기반을 구축하기 위한 추진 로드맵과 4대 중점과제(주거, 건강·의료, 요양·돌봄, 서비스 통합 제공)를 제시하고, 2019년 6월부터 커뮤니티 케어 선도사업을 추진해 오고 있다.

그런데 보건복지부가 '1단계 커뮤니티 케어' 추진 계획을 발표하기 하루 전인 2018년 11월 18일 최대집 전 대한의사협회장은 인터뷰를 통해 정부가 의료계와 협의 없이 추진하고 있는 커뮤니티 케어에 대해 강력히 반대한다는 의사를 밝혔다.

정부가 커뮤니티 케어 제도를 제대로 추진하기 위해서는 의료계 협력이 필요했지만 제40대 의협 집행부에서 반대했기 때문에 정부는 의협을 배제한 채 정책을 추진하였다.

보건복지부가 추진한 정책으로는 보건복지부 커뮤니티 케어 추진본부가 2019년 6월부터 추진한 '커뮤니티 케어 선도사업', 건강보험심사평가원 재택의료수가부에서 2019년 12월부터 추진한 '일차의료 방문진료 수가 시범사업', 보건복지부 일차의료만성질환관리추진단에서 2019년 12월부터 추진한 '일차의료 만성질환관리 시범사업', 국민건강보험공단 재가서비스개발부에서 2022년 10월부터 추진한 '장기요양 재택의료센터 시범사업' 등이 있다.

이 가운데 '커뮤니티 케어 선도사업'은 2019년 6월부터 시행되었으나 의료기관의 참여가 거의 없는 가운데 전주시와 전주시의사회의 1차의료기관이 참여하는 전주시통합돌봄선도사업의 사례가 있으며, '일차의료 만성질환관리 시범사업'은 2019년 2월 기준 전국 58개 시·군·구 지역에서 1807개 의원급 의료기관이 선정되어 참여하고 있고, '일차의료 방문진료 수가 시범사업'은 2022년 6월 말 기준 총 530곳의 동네의원이 참여하고 있으며, '장기요양 재택의료센터 시범사업'은 2023년 2월 선정된 28개 의료기관 중 보건소 2곳과 공공병원 3곳을 제외한 23곳이 의원급 의료기관으로 구성되어 있어서 총 2350곳이 넘는 의원급 의료기관이 참여하고 있다.

이상의 커뮤니티 케어 관련 정부 시범사업들 중에도 커뮤니티 케어 선도사업은 성과가 아직 뚜렷이 나타나지 못하고 있는데, 그 이유 중 하나가 기본적으로 과거 영국과 일본에서 실패한 관 주도의 모델인데다 비용 절감을 위한 '탈(脫)의료, 탈(脫)시설' 만을 지향하고 있어서 제도 성공에 부정적 시각이 강한 것도 한 요인으로 작용하고 있다.

특히 1차의료기관의 적극적 참여가 필요한 상황임에도, 정부와 의료계 모두 그동안 소극적 대응을 해옴으로써 커뮤니티 케어 추진이 지지부진한 상황이다.

'요람에서 무덤까지'로 유명한 영국은 1942년 출간된 '사회보험과 관련 서비스'라는 베버리지 보고서를 근거로 '보편적 복지'를 실현하기 위해 국가 중심의 제도적 방안을 추진해왔다.

그러나 1970년대 유가파동에 이은 경제 위기를 겪으면서 국가 중심 복지에서 민간이 서비스를 공급하고 정부는 관리 감독을 하는 형태의 역할 분담이 이루어졌는데, 이로 인해 '복지 다원주의(welfare pluralism)' 논쟁이 일기도 했다.

영국은 2012년 <Health and Social Care Act>, 2014년 <Care Act 2014> 등을 제정하여 중앙정부의 'CQC(Care Quality Commission)'가 의료와 보건, 사회적 돌봄 전반을 감독하고 지방정부는 각 지역의 시장 상황을 모니터링하고 감독하는 등 돌봄 시장에 대한 관리 기능을 강화하는 개혁을 단행함으로써 지금의 커뮤니티 케어 모형이 정립되었다.

일본도 인구 고령화에 적절하게 대처하기 위해 다양한 정책을 펼쳐왔다. 일본의 초고령사회 대응은 일본의 커뮤니티 케어에 해당하는 '지역포괄케어 시스템'에 의해 이루어진다.

지역포괄케어 시스템은 노인인구의 지속적 증가를 대비하기 위한 해법으로 의료와 돌봄을 통합적으로 제공하는 것을 목적으로 하고 있는데, 고령화로 인한 의료비 증가를 억제하고 의료를 단지 사망률이나 급성기 치료에 국한한 분절적 관점이 아니라 돌봄과 함께 전 생애를 포괄하는 관점에서 접근하고 있다.

이러한 지역포괄케어 시스템의 안정적 운영을 위해 일본 정부는 지난 2014년 2월 12일 '지역에서 의료 및 개호의 종합적인 확보를 추진하기 위한 관계 법률의 정비 등에 관한 법률'을 개정하여 의료·개호 개혁을 추진하고 있는데, 이 가운데 의료개혁의 핵심은 의료기관 병상을 기능에 따라 '고도급성기-급성기-회복기-만성기'로 구분하여 명시하고 급성기나 요양 병상을 회복기 병상으로 전환하는 것에 방점을 두고 있다.

초고령사회에서는 의료와 돌봄을 연계하는 포괄적 시스템을 구축하여 병원 치료 이후의 삶의 문제까지도 연계하는 정책적 배려가 필요하다.

다양한 만성 질병을 가지고 살 수밖에 없는 노인들이 치료에서 돌봄에 이르기까지 자신에게 익숙한 환경에서 일차의료기관 중심의 커뮤니티 케어 서비스를 제공받고 입원이 필요시 지역 중소병원의 입원진료까지 받을 수 있는 시스템이야말로 가장 바람직한 포괄적 의료·돌봄 이용체계가 될 것이다.

오는 2025년 초고령사회 도래를 앞둔 우리나라가 바람직한 의료돌봄개혁으로 건보재정과 의료 시스템 붕괴를 막고 지역사회 돌봄을 잘 수행함으로써 국민의 건강을 지킬 수 있도록 지혜를 모아야만 한다.