비급여 관리 및 가이드라인 제시 위한 보험업계 차원의 심사기관 설립 주장
보험료 차등화 및 보장구조의 기본형·특약 구분, 끼워팔기 금지 등 제시
지속해서 주장해왔던 건강보험심사평가원의 실손보험 위탁심사가 무산되자 이번에는 보험업계 차원에서의 전문심사기관 설립을 주장하며, 이를 통한 비급여 적정 가이드라인 마련 필요성을 들고 나왔다.
보험연구원 및 한국계리학회가 주최한 실손의료보험 제도개선 공청회가 28일 상공회의소에서 열렸다.
이들 단체는 실손보험 제도개선 방안으로 ▲보장구조를 기본형 및 특약으로 구분 ▲상품 단독화(끼워팔기 금지) ▲의료이용량이 적은 가입자에게 보험료 환급제도 도입 ▲비급여 의료비 항목과 코드 및 진료비 세부내역 표준화를 제시했다.
정성희 보험연구원 연구위원은 "가입자간 보험료 부담 형평성 제고 및 손해방지 촉진 차원에서 보험료 차등제를 적용하자"고 제안했다.
가입자의 보험사고 및 청구통계를 기반으로 보험료를 조정함으로써 청구실적에 따른 보험료를 차등으로 지불하며, 무사고·무청구자에게는 보험료를 환급해 할인해주는 투 트랙을 제안한 것이다.
정 위원은 "해외에서는 민간보험의 보험료 차등제가 확산되는 추세"라며 "독일이나 홍콩은 무사고·무청구자 보험료 환급제도를 적용하며, 영국과 말레이시아는 보험금 청구와 연계해 보험료를 할인하고 있다. 미국은 최소손해율(MLR) 제도를 통해 보험료를 환급한다"고 설명했다.
비급여 관리와 관련해서도 "실효성 확보를 위해 표준화된 비급여 정보를 의료기관들이 의무적으로 사용할 것과 각종 실손보험 청구서식 및 정보에 대한 표준화 기준이 마련돼야 한다"고 밝혔다.
이어 "비급여 청구를 전문으로 하는 전문심사기관을 구축해 비급여 진료수가 및 진료량에 대한 적정 가이드라인을 만들어야 한다"며 "비급여 관리에 대한 적정선을 논의하기 위해 보험업계 차원에서 우선 노력해야 한다"고 말했다.
특히 "독일은 민영건강보험 의료수가 체계(GOA)를 통해 의료기관의 민영건강보험 진료수가 책정 및 보험회사의 적정성 관리가 이뤄진다"며 "독일에서도 공적보험보다 민간보험의 지불수준이 높은 것은 인정하나, 금액에 따라 가중치가 일정수준 이상 올라가면 의료진은 의료서비스 전에 환자에게 서명을 받아야 하며, 환자 동의 및 보험회사간 합의가 필요한 부분도 있다"고 했다.
또 "비정상적으로 증가하는 비급여 청구의 판단기준을 마련하기 위해 심평원의 '비급여 진료비 확인제도'를 적극 활용해야 한다"고 주장했다.
"도수치료·체외충격파·비급여 주사제 특약으로 분리" 주장
최양호 한국계리학회장은 "기존 보장항목 중 과잉진료 우려가 큰 항목은 특약으로 분리하고 이를 배제한 기본형 상품은 보험료 수준을 안정적으로 유지하자"며 "도덕적 해이 가능성이 높은 도수치료, 체외충격파, 증식치료, 비급여 주사제 등을 특약으로 분리하고, MRI도 특약으로의 분리를 고려할 필요가 있다"고 말했다.
그는 "도수치료는 특히나 도덕적 해이가 극심하다"며 "2004년 평균 8490원이던 도수치료 진료비는 2015년 10∼20만원으로 최대 2000배가 올랐다"고 했다.
비급여 주사제 "역시 의학적 치료효과가 입증되지 않았음에도 효과가 있는 것처럼 홍보해 의료쇼핑을 유도한다"며 "현재는 적정 투여량 등 진료기준이 없어 주사제 투여 후 치료목적의 소견서만 제출하면 보상해주는 실정"이라 지적했다.
특약의 자기부담비율을 20%에서 30%로 상향해 불합리한 의료이용을 억제하고 도덕적 해이를 예방할 것도 제안했다.
아울러 "보험사는 리스크 방지를 위해 손해율이 높은 실손보험을 손해율이 낮은 특약과 함께 끼워팔며 설계사는 판매수당을 많이 받기 위해 단독형보다는 패키지형으로 판매하는 관행이 만연하다. 2015년 12월 기준 단독형 실손보험 비중은 전체의 3.1%에 불과하다"며 "소비자의 선택권 보장과 이해도 제고, 보험사의 손해율 산정 용이 등을 위해 상품 단독화가 필요하다"고 주장했다.
