요양기관 선별 후 도주·증거인멸 가능성 없으면 사전통보
처분이 아닌 계도 목적, 부당청구 의심시 사전경고로 모니터링
아울러 '자율시정 통보제'를 도입해 부당청구가 의심되는 곳에는 6개월간 경고조치와 함께 모니터링 조치를 내리는 한편, 요양기관 자료제출도 간소화할 계획이다.
보건복지부는 요양기관 현지조사 및 방문확인 개선 간담회를 25일 건강보험심사평가원에서 열었다. 간담회에는 복지부와 심평원, 건보공단과 의약5단체가 참석했다.
이날 참석자는 "'현지조사 대상기관 선정협의회'를 통해 요양기관을 선별한 후 현지조사 사전통지를 검토 중"이라며 "매월 실시하는 정기조사는 조사기관과 대상기관 수, 조사인력 수 및 주요 조사방향 등을 포괄적으로 사전공개한다. 또 현지조사 대상기관 선정협의회에서 휴·폐업 및 증거인멸 등의 우려가 없는 요양기관을 선정한 후 현지조사 사전통지를 제한적으로 실시하는 방향을 검토 중"이라고 말했다.
사전통지를 받을 수 있는 기준으로는 ▲서류 위조나 변조가 불가능한 항목(의약품 공급내역 등) ▲전자의무기록 등의 수정 전·후를 확인할 수 있는 장치가 마련된 요양기관 ▲상대적으로 자료 조작 가능성이 낮은 상급종합병원 및 종합병원 등이 논의 중이다. 현지조사 대상기관 선정협의회는 복지부·건보공단·심평원과 의약5단체, 소비자단체 및 법조계 등에서 1명씩 참여할 예정이다.
현지조사의 계도적 측면을 강화하기 위해 '자율시정통보제' 도입도 고려한다.
이 관계자는 "일시적인 부당청구가 의심되는 요양기관에 자율시정통보를 통해 계도기간을 주겠다는 것"이라며 "통보 후 6개월간 모니터링을 통해 진료형태 개선 여부를 볼 것이다. 만일 부당이득 자진 반납이나 진료형태 개선이 이뤄졌다면 모니터링을 종료하고, 시정되지 않았다면 현장조사를, 경미한 건이라면 서면조사를 실시해 부당청구 내역 전반을 처분하는 것"이라 설명했다.
부당청구가 의심됐을 때 폐업 우려가 있거나 사회적 이슈가 되는 건이라면 긴급으로 현장조사를 실시하지만, 그렇지 않다면 의료기관이 스스로 개선할 수 있는 자정기회를 부여하겠다는 것이다.
다만, 이날 간담회에서는 의료계에서 지속적으로 요구해왔던 현지조사 대상기간의 최소화는 수용되지 않았다. 현지조사는 최근 3개월 진료분을 포함해 최소 6개월에서 최대 3년 이내를 조사하고 있는데, 의료계는 "6개월 진료분은 의료기관에 부담으로 작용하며 3개월 진료분만으로도 청구경향 추세를 파악할 수 있다"며 기간 축소를 주장해왔다.
복지부는 인력확인 시 직전분기 현황을 해당 분기에 적용하기 때문에 최소 6개월이 필요하다는 입장이다. 대신 요양기관 행정부담을 줄이기 위해 자료제공 요청서를 구체적으로 제시하되, 부당의심 내역과 관련된 자료 위주로 최소화해 요청하기로 논의했다.
가령 지금은 인력관련 부당여부와 관계없이 의료기관 개설신고증 사본과 병원인력의 면허증사본, 근로계약서, 출근부, 급여대장 및 근로소득원천징수영수증 등을 요구한다.
그러나 향후에는 인력관련 부당의심 내역을 확인하는 경우를 제외하고는 이같은 자료 요청을 하지 않겠다는 것이다.
아울러 복지부는 방문확인 표준운영 지침(SOP)를 연내 개정해 내년도 1월 1일부터 적용할 것과 함께 현재 수행 중인 현지조사 개선 연구용역이 내년 3월 종료되면 이를 검토해 2017년도 하반기부터는 개선된 안을 적용하겠다는 계획을 알렸다.
