"현 체계 허위·부당청구 제대로 못 걸러낸다"
올 하반기 심사체계 평가...내년 초까지 개편안 마련
기획재정부가 건강보험 진료비 누수를 막는다는 명분으로 현행 진료비 심사체계를 대대적으로 개편하겠다고 밝혔다.
기획재정부는 건강보험 가입자 지원사업, 재정출연사업, 재정융자사업을 재정사업 심층평가 대상으로 선정, 17일 정부 세종청사에서 착수회의를 가졌다. 건강보험 가입자 지원사업에는 진료비 심사체계 개편이 포함됐다.
기획재정부는 "최근 건강보험 재정은 진료비 허위·부당청구, 과잉진료 등에 따른 부적정 지출증가로 재정비효율성 및 지속가능성 등이 우려되며, 현 진료비 심사체계는 심사물량이 방대(연간 14억여 건)하고, 급여기준 부합여부 등을 판단하는 기계적인 심사 등으로 허위·부당 청구를 제대로 걸러내지 못한다는 지적이 있다"고 전제했다.
이어 "진료비 심사를 통한 조정금액은 2014년 기준 4439억으로 전체 청구액(54조)의 0.8%에 불과하지만, 사후적으로 보건복지부 현지조사를 받는 요양기관의 70% 이상에서 부적정 청구 사실이 적발되고 있다"며 진료비 심사체계 개편 필요성을 피력했다.
또한 "진료비 부당청구에 대한 사후적 제재와 처분이 미흡해 부적정 청구행태의 자발적 개선유도에도 어려움이 있고, 재외국민 등 무자격자의 의료보험증 도용 등 이용자 측면에서의 부적정 진료행위에 대한 통제도 미흡한 상황"이라고 주장했다.
건강보험 재정누수 구체적 사례로는 ▲입·내원 허위 청구 또는 증일 청구 ▲의료자원 허위 신고 관련 부당청구 ▲진료하지 않은 행위에 대한 청구, 의약품 대체, 증량 청구 ▲의약품 및 치료재료대 실사용량 초과 청구 ▲재외국민 등 무자격자 진료, 체납 후 진료에 대한 부당수급 등을 들었다.
기획재정부는 올 하반기 중 심층평가를 통해 현 진료비 심사체계 및 사후관리 실태를 점검하고, 내년 초까지 재정누수 억제 등을 위한 효율적인 진료비 심사·관리 체계를 마련한다는 계획이다.
부적정한 청구가 사전에 걸러질 수 있도록 최신 통계적 기법, IT 기술 등을 활용한 청구·심사시스템 개선방안 등을 검토하고, 진료비 심사과정에 대해서는 심사기준·사례공개 확대 및 요양기관별·사례별 맞춤형 심사 등을 통해 심사 품질을 제고할 수 있는 방안도 함께 마련할 방침이다.
