심평원, 소화기·근골격계 등 기준 개발 완료
CT 촬영, 산정기준에 부합...촬영 사유 기재해야
올해 12월 접수분부터 상병 전산심사 대상이 확대될 예정이다.
심평원은 외래 다빈도 상병 위주로 2003년부터 상병전산심사를 실시하고 있으며, 매년 상병을 확대하고 있다.
이와 함께 이번에 추가된 상병에 대한 심사기준 초과청구 다발생 사례를 공개하고, 요양기관의 주의를 당부했다.
비뇨생식계통 질환 사례를 보면, '상세불명의 자궁경부의 비염증성 장애' 상병에 촬영 사유 기재 없이 일반전산화단층영상진단(CT)을 복부에 촬영한 경우에는 급여가 불인정된다. 또 '혈뇨를 동반한 전립선의 증식증·육안적 혈뇨'상병에도 촬영 사유 기재 없이 CT를 촬영한 경우에도 삭감된다.
CT의 산정기준은 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환의 진단이나 감별진단을 한 경우이거나 악성종양의 병기 결정 및 추적검사 등의 기준에 부합해야 하며, 이에 대한 촬영 사유를 반드시 기재해야 된다.
또 '상세불명의 방광염' 상병에 액상자궁경부 세포검사를 실시해도 급여로 인정되지 않는다. 액상자궁경부 세포검사는 자궁경부 세포진 검사상 이상 소견이 보여 추후 관찰이 필요한 경우이거나, 인유두종 바이러스 검사에서 이상이 있어 추후 관찰이 필요한 경우 등에서만 급여로 인정된다.
소화계통 질환을 보면, '상세불명 기원의 위장염 및 결장염'상병에 투여 사유 기재 없이 퀴놀론계 경구제를 투여한 경우에도 삭감된다.
퀴놀론계 경구제는 허가사항 범위 내에서 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않는 환자에게 투여하는 것을 원칙으로 한다. 특히 허가사항 범위라도 단계적 투여임을 확인할 수 있는 사유를 반드시 기재해야 하기 때문이다.
'위-식도역류병' 상병에 오메프라졸 제제와 시메티딘 제제를 동시에 투여한 경우에는 1종만 인정된다. 공격인자억제제인 PPI와 H2 수용체 길항제를 병용 투여 할 경우에는 1종만 인정되기 때문이다.
2품목 이상의 의약품 병용 처방 및 투여는 1품목의 처방으로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한정된다.
