마크 보이드 호주 뉴사우스웨일스 의대 교수
GSK는 최근 HIV 치료제 '티비케이(성분명: 돌루테그라비어)'를 출시하면서 남아있는 난관에 도전을 시작했다.
본지는 최근 열린 대한화학요법학회·대한감염학회 학술대회 강의를 위한 방한한 HIV 전문가 마크 보이드 호주 뉴사우스웨일스 의대 수석 연구전담 교수를 서면인터뷰해 티비케이 출시의 의미 등을 짚어봤다.
HIV 치료제가 아직 넘어야 할 벽이 있다면?
2007년경 인테그라제 억제제 약물이 개발되면서 HIV 치료 분야가 크게 발전했다. 이때 주목받은 치료제가 '랄테그라비르'다. 좋은 약이지만 하루 두 번 먹어야 했고 EVG/Cobi/TDF/FTC 복합제에 포함되어 있는 엘비테그라비르는 코비시스타트라는 부스터가 필요했다.
부스터는 예측할 수 없는 약제의 약물 상호작용 가능성으로 HIV 치료를 위한 복합제 처방을 할때 일일이 확인해야 한다. 티비케이는 하루 한 번 복용하고 부스터가 필요 없어 약물 상호작용이 적다. 식사와 관계없이 복용 가능한 점도 장점이다.
임상 사례를 통해 티비케이의 효과를 평가하자면?
티비케이가 출시되면서 아바카비르/라미부딘 혹은 테노포비르/3TC와 함께 처방한다. 시간이나 식사와 상관없이 하루 한 번 복용하면 돼 주로 경제활동으로 바쁜 환자들이 선호하는 약제로 자리매김할 수 있다고 생각한다.
호주에는 암페타민 같은 마약을 투약하는 환자가 많은데, 리토나비르나 코비시스타트 같은 부스터 약제가 들어간 치료제를 사용할 경우 약물 상호작용으로 환자가 위험해질 수 았어 역시 부스터가 필요없는 티비케이를 처방한다.
하루 한 번 복용에 안전성과 좋은 내약성을 갖춰 모든 환자가 복용할 수 있는 최적의 약제라고 생각한다. 경험이 없는 환자도 티베케이를 처방하지 못할 이유가 없다. HLAB 5701 음성 환자에게 키벡사(ABC/3TC 복합제)+티비케이를 처방하고 HLAB 5701 양성일 경우 신장에 문제가 없다면 TDF/FTC 복합제와 티비케이를 처방한다.
치료경험이 없는 환자의 경우 HIV-1 RNA 수치가 30만 copies/ml 이상이었다가 티비케이로 치료를 시작한지 한 달 만에 300 copies/ml로 1000배 이상 떨어진 경우도 있었다. NNRTI인 에파비렌즈의 경우 24주나 지나야 바이러스 수치가 50 copies/ml로 떨어지는 것을 고려하면 대단한 효과다.
기존 치료제와 비교하자면?
티비케이는 다른 약과 비교해 우월성을 입증한 다양한 임상시험이 있다. 지난 10년간 개발된 약 대부분은 비열등성을 전제로 승인됐지만 티비케이는 여러 임상시험에서 다른 치료제 대비 우월성을 입증했다.
랄테그라비르가 치료 4~5년 후 에파비렌즈 대비 우월성을 입증했는데 티비케이는 SINGLE 임상시험에서 48주만에 에파비렌즈 대비 명확한 우월성을 입증했다. 에파비렌즈대비 우월성을 입증한 약제는 티비케이가 처음이다.
특히 FLAMINGO 3상 임상에서는 예측하지 못했던 다루나비르 대비 우월성을 입증해 많은 의료진을 놀라게 했다. SAILING 임상시험에서는 인테그라제 억제제 치료 경험이 없는 환자를 대상으로 랄테그라비르 대비 우월성을 또 한 번 입증했다.
이런 우월성이 랄테그라비르보다 높은 바이러스 억제 효과인지, 혹은 하루 한 번 복약이란 편의성 탓인지 명확히 알 수 없었지만 인테그라제 효소에 깊고 깔끔하게 붙어 있는 티비케이의 구조 덕이 아닌가 생각한다.
티비케이는 인테그라제에 결합해 있는 시간이 랄테그라비르보다 10배 가량 길고 EVG/Cobi/TDF/FTC 복합제보다도 더 길다.
랄테그라비르와 부스터가 필요한 EVG/Cobi/TDF/FTC 복합제 개발은 기존 치료법을 한 단계 넘는 발전이라고 볼만 하지만 부스터없이 우월성을 입증한 티비케이는 이런 차원을 넘는 혁신이라고 본다.
내성 문제는 어떤가? 현재 내성이 생기지 않는 것으로 아는데 그 이유는?
3상 임상결과에서도 나왔지만 치료경험이 없는 환자의 티비케이 내성은 발견되지 않았다. 티비케이 약제 계열인 인테그라제 억제제에 대한 내성도 안 생겼을 뿐만 아니라 같이 복용하는 다른 계열 약제(NRTI)에도 내성이 발견되지 않았는데 이것은 드문 경우다. 랄테그라비르는 내성이 2~3% 정도 발견됐다. 내성 발생률을 고려하면 티비케이를 선택하지 않을 수 없다.
티비케이는 크레아티닌 수치가 올라가다가 일정 수치에서 유지되고 있는 것으로 보인다. 장기간 복용했을 때 위험성은 없는지?
144주까지의 결과로 봤을 때 전혀 문제가 될 것 같지 않다. 보통 신기능이 저하되면 크레아티닌 수치가 올라가는데 소변으로 배출되는 크레아티닌 중 5~20%는 신장기능이 아닌 수송 단백질에 의해 소변으로 배출된다.
티비케이는 이 수송 단백질 기능을 억제하기 때문에 치료 초반에 크레아티닌 수치가 높아진다. 신기능 저하 때문이 아니라 수송 단백질 억제로 인한 것으로 걱정할 필요가 없다.
