건보공단, 착오청구 유형 공개...만성질환 사례 추후 확대
환자는 A약국에 처방전을 접수했다가 약품이 없는 등의 사유로 조제약을 받지 않고, B약국을 방문해 조제 받았음에도 A약국에서 전산 접수 내용을 삭제하지 않고 청구했다. 결국 A약국은 환수 처리됐다. 이 같은 동일처방전을 청구하는 사례가 2013년도에 4490건으로 나타났다.
국민건강보험공단은 최근 의약단체 관계자들과 만나 이 같은 진료비 착오청구 유형을 공개하고, 최근 4년간 90억 1000만원을 환수했다고 밝혔다.
또 다른 진료비 청구 착오사례를 보면, A병원은 가입자가 출국한 기간에 가족이 내원해 진료 담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만 발급 받았음에도, 재진진찰료 전액을 청구해 환수 처리됐다. 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정해야 되기 때문이다. 이 같이 가입자 출국기간 중 청구한 사례는 3만 8524건이 되며, 7억 8000만원이 환수처리 됐다.
건보공단 관계자는 "가입자가 출국하고 대리인이 와서 진료 상담을 받는 경우에는 출국기간과 진료일을 비교할 수 있기 때문에 청구 내용 확인이 가능하다"며 "출국하고 대리인에 대해 청구를 했음에도 이같은 사례가 많이 발생해 이번에 유형을 공개하게 됐다"고 말했다.
요양급여비용을 중복 청구한 경우도 있었다. K요양기관은 가입자 최모씨가 2013년 3월 무산소성뇌손상 상병으로 37일간 입원 진료를 받은 내용에 대해 2013년 5월에 1313만 8000원을 청구했다.
이후 일부 청구가 누락된 항목이 있는 것을 확인하고 누락된 비용을 포함한 입원기간 전체 진료비 1322만 2000원을 6월에 다시 청구했다. 요양급여비 중복청구 또한 지난해 1만 1497건으로 환수는 7억 3000만원으로 결정됐다.
이밖에 ▲대표자 부재기간 중 청구 ▲가입자사망 후 청구 등이 진료비 착오 청구가 많은 유형으로 나타났다.
건보공단 관계자는 "이번 유형 공개는 진료비를 청구할 때 단순·반복적으로 발생하는 착오 청구유형과 사례를 공유해 재발을 최소화 하기 위한 목적"이라며 "이번 착오 청구 유형 5개는 건보공단 홈페이지와 요양기관 정보마당에서 확인이 가능하다"고 덧붙였다.
앞으로 건보공단은 ▲만성질환 초·재진 진찰료 ▲본인부담 사전상한액 초과 ▲업무정지기간 중 진료비 청구 ▲건강검진 진료비 환수 등에 대한 2차 착오청구 사례를 공개할 예정이다.
