인지기능 저하 환자에 전기자극치료 '삭감'
심평원, 자보심사자문위원회 삼의결과 공개
인지기능이 저하된 연하장애환자에게 연하장애재활치료와 연하재활 기능적전기자극치료를 동시에 시행했다면 '삭감'될 수 있다.
건강보험심사평가원은 '자동차보험심사자문위원회 심의결과'를 최근 홈페이지에 공개했다.
심의사례를 보면, 79세 여성은 교통사고로 병원에서 치료받은 후, A병원에서 재활치료를 받기위해 입원했다. 이 환자는 외상성 뇌손상으로 사지마비 및 인지기능 저하가 발생한 연하장애환자로 연하장애재활치료 및 연하재활 기능적전기자극치료를 동시에 시술받았으나, 연하장애재활치료만 급여가 인정됐다.
심평원은 "연하재활 기능적전기자극치료는 인두에 시행하는 기능적전기자극치료(FES)로 효과성에 대한 근거는 불충분하지만 긍정적인 효과가 보고되고 있다"고 설명했다.
그러나 이 환자의 경우 의식이 경면상태이고, 인지기능이 저하돼 있어 의사소통에 의해 전기자극 강도 조절이 필요한 기능적자극치료는 인정되지 않는다고 심평원은 판단했다.
반면 80세 환자는 외상성 뇌손상으로 연하장애재활치료와 연하재활 기능적전기자극치료를 동시에 시행받았으며, 관련 치료는 모두 급여로 인정됐다.
이 환자의 경우에는 진료기록 상 환자의 의식상태가 명료해 의사소통이 가능하고, 연하장애의 호전을 위해 시행했기 때문에 모두 인정됐다.
척추수술 중 유착방지제 사용...제한적 급여 인정
척추수술 중에 유착방지제를 사용할 때에는 제한적으로 급여가 인정된다.
72세 남성은 척추협착·요추부 등의 상병으로 병원에 입원했다. 이 환자에 대해 B병원은 요추 제4-5번간 추간판제거술 및 후방고정술을 시행하면서 유착방지제 '하이펜스'를 사용했으나, 삭감됐다.
하이펜스는 식품의약품안전처에서 척추수술시 유착감소에 허가를 받은 심부체강창상피복제이다. 그러나 척추수술 중 사용된 상기제제에 대해서는 문헌적 근거가 없거나 매우 희박하다고 분석했다.
심평원은 "척추 수술 중 사용된 유착방지제는 식약처 허가사항에 척추수술이 포함된 재료에 한해 제한적으로 급여를 인정한다"고 밝혔다.
제한적 인정기준은 ▲재수술의 경우 ▲3분절 이상의 감압 및 고정술에 적용한 경우 ▲기타 이에 준하는 경우 등이다.
증식치료·TPI 동시 시행 '삭감'...인정횟수 초과 경우'삭감'
증식치료와 근막동통유발점주사자극치료(TPI)를 동시에 시행한다면 증식치료는 삭감될 수 있다.
56세 여성은 교통사고로 인한 요추의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장 등의 상병을 진단받았으며, TPI와 증식치료를 같은 날 동시에 받았다.
심평원은 "증식치료는 국소 염증반응을 조장해 주사부위의 건으로 인대를 강화시킬 목적으로 실시하고, TPI는 통증 유발점에 약물을 주사해 통증을 완화하는 목적"이라며 "증식치료와 TPI는 작용기전이 서로 상이하다"고 말했다.
이에따라 동일한 부위에 작용기전이 서로 다른 증식치료와 TPI를 시행했으므로, 증식치료는 심사 조정됐다.
이와 함께 어깨에 TPI 36회, 도수치료 30회, 증식치료 30회 시행한 경우에도 삭감된다.
증식치료와 도수치료는 '자동차보험진료수가에 관한 기준'으로 규정되지 않아 산업재해보상보험 요양급여 산정기준을 따라야 한다. 기준에 다르면 증식치료는 각각 치료기간 중 6회 이내만 산정하며, 도수치료는 재활의학과·정형외과·신경외과 전문의가 직접 10분 이상 실시한 경우에 주 3회 이내로, 치료기간 중에 15회 이내만 산정 가능하다.
심평원은 "인정횟수를 초과한 TPI, 도수치료, 증식치료는 모두 심사 조정된다"고 말했다.
