비스타틴 에제티미브 심혈관 질환 위험 감소 입증
에제티미브+심바스타틴 당뇨병·뇌졸중 환자서 추가 이점
비스타틴 계열의 고지혈증 치료제 에제티미브가 재조명받고 있다. 비스타틴 계열의 치료제로는 처음으로 고위험 심혈관 환자의 심혈관 질환 예방효과를 입증했기 때문이다.
심바스타틴 단독요법보다 높은 심혈관 질환 예방효과까지 입증하면서 이번 연구에 쓰인 심바스타틴+에제티미브를 복합제 '바이토린(성분명: 심바스타틴+에제티미브)'이 주목받고 있다.
고용량 스타틴을 쓰지 않고 에제티미브 복합제로 LDL-C 수치를 충분히 낮출 수 있다는 것을 보여준 데다 심바스타틴 단독요법보다 높은 심혈관 질환 예방효과까지 보여 스타틴 위주의 치료경향에 변화가 올 전망이다.
비스타틴 제제 심혈관 질환 발생률 저하 최초 입증
에제티미브가 주목받게 된 계기는 지난달 미국심장협회(AHA)에서 발표된 'IMPROVE-IT' 연구.
대한심장학회는 지난달 28~29일 제58회 추계학술대회에서 'IMPROVE-IT(IMProved Reduction of Outcomes: VYTORIN Efficacy International Trial)'의 결과를 논의하는 자리를 마련했다.
이날 연자로 나선 김수중 경희의대 교수(심장내과)는 "IMPROVE-IT는 1만8000명 이상의 고위험 환자를 대상으로 9년간 실시한 역대 최대 규모의 지질저하제 심혈관 질환 예방효과 임상시험"이라고 평가했다. "에제티미브와 같은 비스타틴계 콜레스테롤 저하제를 스타틴계 약물에 추가했을 때 스타틴계 약물 단독요법보다 심혈관질환 발생률이 더 감소한 것으로 나타난 최초의 연구"이기도 하다며 IMPROVE-IT의 의의를 설명했다.
스타틴을 사용해 LDL-C를 낮추면 낮출수록 심혈관 질환 예방효과가 좋다는 개념은 있었다. 미국심장협회는 1986년 '4S연구'를 통해 스타틴이 심혈관 질환 발생률을 줄인다는 것을 입증한 바 있다.
이후 수 많은 연구들은 스타틴을 투여할 때 나타나는 심혈관계 질환 발병률 감소가 LDL-C 수치 저하와 관련 있다는 것을 일관되게 보여줬다.
다만 여러 임상연구에도 심혈관 질환 예방효과가 스타틴 자체의 효과인지, 스타틴 투여로 인한 LDL-C 감소효과인지는 추가적인 연구가 필요해 보인다.
LDL-C 목표 수치 낮은 55mg/dL까지 근거
심혈관 질환 발생 예방이 가능한 가장 낮은 LDL-C 수치가 어디까지일지도 관심이었다. 에제티미브와 같은 비스타틴 제제로 LDL-C 수치를 내려도 심혈관 질환 발생률이 줄어들지도 의문이었다.
한기훈 울산의대 교수(심장내과)는 'Comprehensive dyslipidemia management: the role for combination therapy' 발표에서 심바스타틴+에제티미브 병용요법과 심바스타틴 단독요법의 비교를 통해 이같은 질문에 해답을 제시했다.
IMPROVE-IT은 LDL-C 목표 수치를 훨씬 낮은 55mg/dL까지 낮춰 심혈관 질환 발생 위험률을 약 6.4% 줄인 것으로 나타났다. 한기훈 교수는 새로운 LDL-C 치료 목표 수치가 제시된 것이라고 평가했다.
비스타틴 계열 치료제 에제티미브의 심혈관질환 발생률 감소효과를 입증한 점도 눈길을 끈다. IMPROVE-IT은 비스타틴계 콜레스테롤 저하제를 스타틴계 약물인 '심바스타틴'과 병용했더니 스타틴계 약물인 심바스타틴 단독요법보다 심혈관질환 발생률이 더 감소한 것으로 나타난 최초의 연구다.
에제티미브+심바스타틴 병용요법은 뇌졸중에서 전반적으로 좋은 효과를 보였다. 뇌졸중 관련 평가에서는 병용요법의 예방효과가 14% 더 높은 것으로 나타났다(HR 0.86, p=0.052). 허혈성 뇌졸중은 병용요법의 예방효과가 21%나 더 컸다(HR 0.79, p=0.008).
그동안 동맥경화성 뇌졸중 환자에게 적극적인 스타틴 요법을 권고하는 근거는 'SPARCL 연구'였으나 이번 IMPROVE-IT 연구를 통해 스타틴 제제가 아니라도 LDL-C가 감소하면 뇌졸중 위험을 줄인다는 근거가 강화됐다.
이번 연구에서 주목할 점은 심바스타틴 단독투여보다 에제티미브+심바스타틴 병용요법이 뇌졸중이나 당뇨병에 대해 추가적인 이득이 있어 보인다는 점이다.
당뇨·뇌졸중 환자 대상 에제티미브 추가이득
한기훈 교수는 "심혈관 질환력이 있으면 스타틴으로 LDL-C를 줄여도 허혈성 뇌졸중 감소효과가 있어 심혈관 질환력이 있는 경우는 LDL-C를 적극 조절하면 예방효과가 강화될 것으로 본다"고 말했다.
에제티미브+심바스타틴 병용요법은 당뇨병이 있는 경우 더 효과가 좋은 것으로 나타났다. 서브그룹 분석에서, 당뇨병 그룹이 비당뇨병 그룹보다 약 15% 추가적인 심혈관 질환 발생률 감소효과가 있는 것으로 나타났다.
어떤 환자군의 경우 스타틴 단독투여보다 스타틴과 에제티미브로 LDL-C 조절할 때 추가이득이 있을 수 있다는 것을 시사한다. "IMPROVE-IT 연구는 그 동안 스타틴이 최고의 치료법이라고 생각했던 고정관념에 의문을 던진다"고도 이번 연구결과를 평가했다.
한기훈 교수는 "소장에서 콜레스테롤을 흡수할때 작용하는 단백질 'NPC1L1'을 차단하는 에제티미브가 카일로마이크론을 줄여 총체적으로 우리 몸의 콜레스테롤 부하를 낮추는 것으로 보인다"고 말했다.
다만 "당뇨병 환자에서 추가적인 효과가 나타난 것이 LDL-C 감소에 따른 효과인지, 에제티미브 특유의 효과인지는 추후검정이 필요하다"고 덧붙였다.
좌장을 맡은 김효수 서울의대 교수(심장내과)는 "ACS 환자의 LDL-C를 55md/dL까지 떨어트리면 허혈성 뇌졸중 위험이 감소하고 특히 에제티미브+심바스타틴 병용요법은 당뇨환자에서 빛을 발한다"고 말했다.
공동 좌장을 맡은 정명호 전남의대 교수(심장내과)는 "아토르바스타틴 40mg와 에제티미브+심바스타틴 10mg/20mg 병용요법을 비교한 2년 간의 국내 임상 연구자료를 통해 두 군간 LDL 콜레스테롤의 감소효과와 주요 심혈관계질환 발생률 차이가 없다"고 소개했다. "에제티미브+심바스타틴 병용요법 '허가초회' 용량의 근거도 제시했다.
