청구자료 검토아닌 현지조사나 수사기관 통해 확인해야
공단·변호사협회, 진료비 청구권 포럼 열어
국민건강보험공단이 주장해온 '진료비 청구권'이 이관된다 해도, 부당청구는 막을 수 없다는 주장이 나왔다. 결국 요양기관의 업무만 가중되고 재정안정에만 치우치면서 부당한 삭감만 늘어날 수 있다는 지적이다.
건보공단은 4일 대한변호사협회와 함께 변협회관 대강당에서 '진료비 청구·지급체계의 법률적 문제점 및 해결방안' 포럼을 개최했다.
이날 토론회에서 발제를 맡은 현두륜 변호사(법무법인 세승)는 "건강보험 부정수급과 요양급여비용 부당청구의 문제가 사전관리를 통해서 해결될 수 있다는 주장은 선뜻 동의하기 어렵다"고 밝혔다.
요양기관의 요양급여비용 부당청구, 사무장병원, 보험사기와 같은 문제는 진료비 청구단계에서 청구자료를 검토한다고 바로 확인할 수 있는 내용이 아니라는 입장이다. 오히려 현지조사라든지 수사기관에 의한 수사를 통해서 비로소 확인할 수 있는 부분이라고 강조했다.
건보공단이 충분한 조사나 사실확인도 없이 일부 정황자료만 가지고 사무장병원 또는 보험사기를 이유로 진료비 지불을 거절하거나 부당청구 여부를 확인하겠다고 진료비 심사가 지연된다면 결국 요양기관은 상당한 피해를 입을 수 있다는 지적이다.
또 의학적 전문성이나 의료현실에 대한 이해 부족으로 심사의 전문성이 떨어지고, 의학적 타당성 보다는 비용효과성을, 의료의 질 보다는 재정 안정에 치우칠 수 있다고 우려했다. 결국 부당한 삭감으로 이어지고, 이로 인해 공단과 요양기관간의 분쟁이 증가할 수 있다고 꼬집었다.
현 변호사는 "요양기관은 삭감을 피하기 위한 탈법행위 또는 비급여 진료가 증가하고, 의료시장이 왜곡되는 피해가 발생할 수 있다"며 "청구권 이관은 직접적 이해당사인 요양기관이 가장 큰 영향을 받게 될 것"이라고 말했다.
청구권을 이관한다고 해서 얼마나 효과가 나올지 의문이라는 의견도 나왔다.
서인석 대한의사협회 보험이사는 "건보공단에서 주장하는 재정누수의 가장 큰 원인인 사무장병원의 경우는 수사기관의 수사를 통해야만 밝힐 수 있는 사안"이라며 "허위·부당청구의 대부분은 실제 진료현장에 나가서 조사해야 할 부분으로 청구권을 건보공단으로 이관한다고 해서 해결될 수 없다"고 말했다.
공단이 진료비 지급 전 부정수급 문제가 관리되지 못해 재정누수가 가중된다고 지적한 부분에 대해서도 반박했다.
서 이사는 "이미 심평원에서는 진료비 청구시 건보공단으로부터 받은 자격정보를 활용해 청구단계에서 건강보험 자격확인여부를 확인 중에 있다"고 설명했다.
오히려 건보공단에서 모든 자격정보를 제공하는 것이 아니기 때문에 보험료 장기체납에 의한 급여제한자 등은 점검을 못하고 있는 상황이라고 지적했다. 그는 "정보제공 부족에 따른 문제라면, 원활한 정보공유를 통해 해결할 수 있는 부분"이라고 강조했다.
"진료비 청구 업무, 단순히 청구명세서 수집하는 일 아냐"
진료비 청구권 문제에 대해 그동안 공식적으로 입장을 밝히지 않던 심평원은 이번 토론회에 참여해 공단의 청구권 이관 주장을 반박했다.
변창석 심평원 법무지원단장은 "진료비 청구 업무는 단순히 청구명세서를 수집하는 것이 아니다"라고 잘라 말했다.
서식요양급여기준 등의 각종 심사기준과 지불제도 뿐만 아니라, 심사방법·심사결정·심사결과통보까지롤 고려해 청구명세서 서식등의 청구방법을 정해야 하고, 정해진 청구방법을 토대로 심사가 이뤄진다. 그렇기 때문에 청구와 심사는 불가분의 유기적 관계에 있다는 주장이다.
또 청구방법은 수가제도나 급여기준 등이 변경될때마다 진료코드·상병명·인적사항 등등 수시로 각종 방법이 변경되는 등 단순 업무로 해결되지 않는다는 것이다.
만일 청구받는 기관과 심사기관을 분리해 일부 전문심사건만을 심사기관에서 수행한다면, 결국 인력과 예산상 낭비가 발생할 수 있다고 지적했다. 또 심사와 평가를 연계한 의료의 질 향상에 차질이 발생할 수 있으며, 여러 단계를 거치면서 오히려 비용지급이 지연될 수 있다고 반박했다.
변 단장은 "건보공단과 심평원은 15년동안 운영된 만큼, 각 기관은 전문성을 확립했다"며 "건보공단도 가입자관리·보험료 징수부과체계 등 나름대로의 전문성이 있는 만큼 각각의 기능을 충실히 수행하고 각자의 영역에서 진화를 모색해야 마땅하다"고 강조했다.
