부적절한 대화의 원인들로는 담당 의료진이 해당 환자의 임종과정에 연관된 의료윤리 문제들을 잘 파악하지 못하거나 담당 의료진 사이에 연명치료의 중단에 대한 생각이 다르거나 가족들의 요구가 담당 의료진이 수용하기 힘든 경우 등이 있다.
의료가 발전함에 따라 임종환자들이 가정에서 죽음을 맞이하기보다는 중환자실이나 병실에서 여러 의료 장치에 둘러싸인 채 가족과 격리되어 병상에서 죽음을 맞이하는 것이 더 흔하게 되었다. 임종환자가 가정에서 사망시는 가족들이 환자를 위하여 무엇인가 나름대로 역할을 할 수 있으나 특히 중환자실에서 환자가 사망을 맞게 된 가족들은 대기실에서 격리된 채 환자의 죽음을 막연히 기다리게 되었다.
가족들이 느끼는 이러한 소외감이나 좌절감은 환자의 회생을 막연히 기대하였던 의료에 대하여 분노나 배신감으로 나타나기도 한다. 이때 의료인들은 환자의 회생을 위해서 나름대로 최선을 다하였다 하여도 그 임종의 과정을 가족들과 적절하게 공유하지 못하면 불필요한 오해나 비난을 받을 수도 있다.
이러한 문제점들을 극복하기 위해서는 사회적으로 합의된 임종환자 연명치료 중단에 대한 의료윤리 지침이 필요하며 또한 의료인들을 대상으로 하는 관련 의료윤리 교육도 필요하다. 지침은 의료인들이 임종환자에 연관된 여러 의료윤리 문제들을 이해함에 도움이 되고 임종환자나 그 가족들과 실제적이고 상호 보완적인 대화를 나눔에 있어 판단 기준이 되며 또한 의료인들간의 임종치료 중단에 대한 견해 차이를 좁혀 가족들의 혼돈을 줄여 줄 수 있다.
그러나 담당의사,환자 그리고 가족들이 의료현장에서 실제로 경험하게 되는 임종환자 치료중단에 연관된 의료윤리 문제들은 매우 개별적인 것으로 지침에서 모든 경우의 수를 나열할 수는 없다. 다만 그 개별적인 경우들에 보편적으로 그리고 우리 의료현실에서 적용될 수 있는 국내 지침을 마련하고자 한다.
그러므로 의료인들은 그 개별적인 상황에 처하여 환자나 가족들의 요구나 바람에 대하여 합리적이며 열린 마음으로서 대처하여야 한다.이 지침의 내용들은 인용된 외국의 지침들을 참조하였으며 용어의 혼돈을 피하기 위하여 이 지침에서 사용될 중요 용어들을 우선 정의하였다.
1. 용어의 정의
1)임종(臨終)환자:현대 의학으로 치유가 불가능한 질병이 있으면서, 적극적인 치료에도 반응하지 않고 사망에 임박하다고 생각되는 환자.
2)연명(延命)치료:환자의 주된 병적 상태를 바꿀 수 없지만, 생명을 연장하는 치료.
3)의미(意味)없는 치료:의도하는 목표를 달성하지 못할 것으로 예상되는 치료로서,본 지침에서는 다음과 같은 경우들이 해당된다.
-환자의 경과에 도움을 줄 가능성도 있으나 해를 끼칠 우려가 매우 큰 치료
-치료를 극대화하여도 효과가 없는 경우 이전에 동일한 치료법을 시행하였으나 효과가 없음을 이미 경험한 경우
4)윤리적(倫理的)행위:자율성 존중 원칙, 악행 금지 원칙, 선행 원칙, 정의 원칙 등 국제적으로 널리 인정되고 있는 윤리 원칙에 따르는 판단과 행위를 의미한다. 비윤리적 행위라는 함은 직업적인 행위들중 위의 윤리 기준들을 준수하지 않는 행위를 말한다.
5)사망(死亡):생명 활동의 영구적인 정지로서 본 지침에서는 사망의 판단을 심폐 기능의 정지인 심폐사, 또는 뇌기능의 소실인 뇌사에 근거한다(대한의사협회 뇌사에 관한 선언;1993년 3월 4일)
6)안락사(安樂死, Euthanasia):본 지침에서는 환자가 감내할 수 없고 치료와 조절이 불가능한 고통을 없애기 위한 목적으로 환자 본인 이외의 사람이 환자에게 죽음을 초래할 물질을 투여하는 등의 인위적 적극적인 방법으로 자연적인 사망 시기보다 앞서 환자를 사망에 이르게 하는 행위중 환자가 원하였던 원하지 않았던 환자의 사망에 의사가 직접적으로 관여하는 '적극적 안락사(active euthanasia)'와 환자가 자신의 생명을 끊는 데 필요한 수단이나 그것에 관한 정보를 의사가 제공함으로써 환자의 죽음을 촉진하는 '의사조력자살(physicians-assisted suicide)'만을 안락사로 정의한다. [의사윤리 지침 제58조(안락사 금지),제59조(의사조력자살 금지)]
7)존엄사(尊嚴死, Death with Dignity):인간의 존엄성을 유지한 임종을 위하여 부가적인 고통을 초래할 수 있는 연명 치료를 유보 혹은 중단함으로써 초래되는 자연스러운 죽음. 임종환자에서 의미 없는 치료의 중단은 이에 해당한다.
8)사전 의료지시(Advance Directive):판단 능력이 없어질 때를 대비하여 자신이 받고자 하는 치료를 기록으로 남기는 것. 자신에 대한 의료 행위의 의사 결정, 대리인의 지명, 심폐소생술 거절, 원하지 않는 치료 행위를 구체적으로 지시할 수 있다.
9)심폐소생술:환자의 심장이나 호흡이 정지되었을 경우 심폐기능을 소생시키기 위하여 시행되는 기관내 삽관, 심장압박, 약물 투여 등과 같은 의료 행위
2. 환자에 대한 의료인의 소명
의료인들은 전문적 의료 능력과 윤리적 행위로써 환자의 건강과 삶의 질을 최대한 회복시키도록 노력하여야 하며, 임종의 과정에 따른 불필요한 고통을 최소화하고 임종환자의 품위를 유지할 수 있도록 도와야 한다.
3. 임종환자 진료 지침
1)충분한 설명에 근거한 환자의 동의(Informed Consent)
임종환자들에서도 진료에 관한 자율성은 존중되어야 한다. 그러므로 의사는 환자가 자신의 병적 상태를 이해하고 이성적으로 선택할 수 있도록 도와야 하며, 의식이 분명한 환자가 자신의 치료에 관해 충분히 생각하고 나서 스스로 결정하였다면 이를 존중되어야 한다.
의식이 불분명한 환자의 경우에 의사는 환자의 대리인에게 의학적 사실을 정확하게 전달하여 그 결정이 환자에게 최선의 이익이 될 수 있도록 하여야 하고, 보다 나은 의료 조치에 대한 권고를 하여야 한다.
또한 예상되는 향후 치료 방향과 심폐소생술 시행 여부 등과 같은 중요한 결정 사항에 대하여 의사는 환자나 그 대리인들과 충분히 협의하여 될 수 있는 대로 사전 지침을 받아 의무기록으로 남겨두기를 권장한다[Crit Care Med 90].
2)치료 유보(Withholding)와 치료중단(Withdrawing)
연명 치료는 임종환자에 수행되는 인공호흡기, 신장 투석, 항암 화학요법, 항생제 그리고 인공 영양과 수액 치료 등을 포함하며 이 보다 광범위한 조치들이 포함될 수 있다. 흔히 수행중인 치료를 중단하는 것을 의료인들이 꺼려하나 연명 치료의 유보와 중단 사이에 윤리적 차이는 없다[President's Commission & N Engl J of Med 1988, Crit Care Med 1990].
심각한 상태의 환자의 치료 수준에 대한 의사 결정에 있어 주된 고려 사항은 해당 환자의 삶에서 최선은 무엇인가이지, 가족이나 사회의 부담을 줄이는 것이 주된 고려 사항이 되어서는 안된다. 치료 중단에 관한 논의는 환자가 살아날 가능성이 매우 낮거나, 치료로 인하여 환자가 겪을 신체적, 정신적 부담이 치료로 얻을 수 있는 효과보다 훨씬 더 크게 생각되며 또한 설령 회복된다 하더라도 환자가 견뎌가야 할 삶의 질을 받아들이지 못할 것으로 판단될 경우 등에서, 환자나 그 대리인과 시작할 수 있다[Crit Care Med 1990].
이때 환자의 삶의 질은 환자의 평소 관심사와 가치관에 의해 정의되어야 하며, 연명 치료의 지속 또는 중단을 결정할 때 중요한 결정 인자로 고려되어야 한다. 연명 치료의 유보, 또는 중단 결정 과정에서 의사는 환자 또는 대리 결정권자에게 관련된 모든 의학 정보를 알려주어야 한다.
만약 환자가 택하고자 하는 가치 선호의 증거가 있을 때는 그 판단에 근거하며, 대리 결정을 할 때는 대리인은 평소 환자의 삶에 대한 가치와 고통이나 죽음에 대한 환자의 태도 등을 고려하여 결정하여야 한다. 만약 결정 능력이 없는 환자에서 그의 선호와 가치에 대한 적절한 증거가 없다면, 그 결정은 환자에게 최선의 이익이 되는 것은 무엇인가에 따라 결정되어야 한다.
의사들은 임상에서 죽어 가는 환자의 고통을 덜어주고 그의 품위와 자율성을 존중해야 할 의무가 있다. 의사는 이를 위하여 임종 환자에게 행해지는 효과적인 완화치료가 비록 죽음을 재촉할 가능성이 있다 하더라도 지속적으로 제공할 수 있다(미국의사협회 윤리지침 2.20. 생명유지치료의 유보 또는 중단;1981년 3월 제정, 1994년 6월 개정).
그러므로 사망이 임박한 중환자의 모든 생명 유지 치료를 유보 또는 중단하는 것은 윤리에 어긋나지 않는다.
그러나 의사는 '안락사'나 '의사 조력자살'에 관여하여서는 안된다.(세계의사협회―안락사에 관한 선언;1987년 10월 채택)(세계의사협회―의사조력자살에 대한 성명;1992년 9월 채택) 또한, 집중 치료의 중단이 환자 상태를 방치하거나 포기하는 것이 아니며 의료인들은 사망에 이르기까지 환자의 고통이나 두려움을 완화시키기 위한 노력 등을 지속하여야 한다.
3)무의미(無意味)한 치료(Futile Management)
더 이상의 치료가 환자에게 효과보다 해를 끼칠 우려가 더 크다고 생각되는 '무의미한 치료'의 판단에 대하여 의사와 환자나 그 가족간 의견이 다를 경우 흔히 분쟁의 소지가 되고 있다. 우리나라는 국가가 제공하는 진료비 보조 제도나 공공 간호서비스 제도 그리고 사회에서 마련된 불우 환자에 대한 공적 부조가 거의 전무하므로 환자에게 행해지는 치료가 무의미하냐 아니냐에 대한 다툼이 외국과 다르게 나타난다.
경제적 어려움으로 인하여 더 이상의 치료를 받기 어려운 환자들에서는 흔히 진료비 부담이 무의미한 치료 논쟁의 실제 큰 원인이다. 또한 진료비 부담에 대한 경제적 어려움은 크지 않으나 치료 후 심각한 후유증을 남길 것으로 예상되는 환자의 경우에는 퇴원 후 환자 간호의 어려움이 무의미한 치료 논쟁의 원인이 되기도 한다.
이 경우들에서 환자의 가족들은 치료의 중단을 요구하면서 더 이상의 치료는 무의미하다고 주장하기도 한다. 국내의 경우 보호자와 이러한 이견이 발생시 그 윤리적, 법적 책임이 전적으로 환자의 대리인과 의사에게 한정되어 있다.
그러므로 국가적 진료비 보조 체계, 공공 간호서비스 제도 등이 정립되기 전까지는 외국의 의료 윤리 판단 기준을 국내 의료 상황에 모두 적용하기는 현실적 어려움이 매우 크다. 그럼에도 불구하고 의료인들은 의료윤리적으로 최선의 결정을 내릴 수 있도록 노력하여야 하며 무의미한 치료에 대한 견해 차이가 있다면 이를 조정할 수 있도록 환자나 그 가족들과 충분한 대화를 하여야 한다.
즉 의료인은 환자나 그 가족과 치료의 목표에 대하여 충분히 논의하고 그 과정의 일들을 공유함으로써 서로가 만족할 수 있는 수준의 치료가 수행될 수 있도록 노력하여야 하며 그 노력을 가능한 문서로 기록해 두어야 한다.
만약 환자나 그 가족들과 무의미한 치료에 대한 분쟁이 발생시 의료인들은 가능한 그 해결을 독자적 판단에 의존하지 말아야 한다. 환자나 그 가족들이 의사가 생각하기에 명백히 의미 없는 치료를 요구하는 경우는 의사가 이를 거절할 수 있으나(미국의사협회 윤리지침 2.035 무의미한 진료;1994년 6월 제정)[Ann Intern Med 1990] 이러한 의사의 결정이 합당한 진료 기준에 의거하여야만 하며, 의미 있게 정의될 수 있는 개념에 근거하여야 한다.
또한 그 결정을 단독으로 하는 것보다는 동료 의사나 병원윤리위원회 등의 자문을 받을 것을 권장한다. 치료비를 지불하는 의료보험조합에서 의미 없는 치료로 판단한 경우에도 의사는 의학적으로 정당한 결정을 하여야 한다. 지속적 식물인간 상태의 환자는 특별한 이유가 없는 한 중환자실에서 치료하면 안된다. 또한 뇌사자에게 치료 행위를 계속하는 것은 의학적으로 근거 없는 행위이며[Crit Care Med 1990], 뇌사로 진단되면 치료 중단을 적극적으로 검토하여야 한다 [Crit Care Med 1990].
4)심폐소생술 하지 않기(Do-Not-Attempt-Resuscitation,DNAR)
의료인들은 심장 또는 호흡이 정지된 환자들을 소생시키도록 노력해야만 하지만,심폐소생술을 시행하는 것이 부적절한 상황이거나 환자의 의지나 최선의 이익에 반하는 상황일 때에는 예외로 한다. 의사들은 심폐소생술에 대해 환자들의 희망을 존중해야 할 윤리적 의무를 지고 있다.
의사는 삶의 질에 관한 자신의 개인적 가치 판단에 의거하여 심폐소생술에 관한 환자의 판단을 무시해서는 안된다. 심폐소생술에 의해 환자의 생명을 연장시킨다 하여도 그 삶이 의미가 없을 것으로 예상되는 경우에는, 환자 자신, 환자의 대리인, 혹은 담당의사에 의해 심폐소생술 포기 문제가 제기되고 환자나 그 대리인과 의사 사이에 미리 심폐소생술 포기 여부를 토의하고 결정할 수 있다.
그 사실은 환자의 의무기록에 문서화되어야만 한다. 이는 환자로 하여금 질병으로 인한 사망을 자연스럽게 받아들이도록 하며 사망에 이르는 불필요한 고통과 시간을 줄이고 존엄성을 유지하고 임종하는데 도움이 될 수 있다.
5)임종환자의 중환자실 치료의 거절
중환자실의 병상은 흔히 부족하므로 병상 배분에 대한 갈등이 발생한다. 제한된 의료 자원을 환자들에게 균형적으로 배분하는 결정에 있어서는 의학적 필요에 따른 타당한 기준들만이 고려되어야 한다. 이러한 기준들에는 치료 효과의 유무 또는 지속 여부, 현재 장해와 관련하여 예상 잔여 생존 기간, 집중 치료 정도 등이 포함된다[arch intern med, 1995] [JAMA 1994].
환자의 치료비 지불 능력, 연령, 사회적 가치, 예상되는 치료의 어려움, 그 질환이 발생된 원인에 대한 환자의 책임, 과거에 환자가 의료 자원을 사용했던 경력 등 의료와 관계없는 기준들이 고려되어서는 안된다[arch intern med,1995].
사망이 임박하였거나 지속적 혼수 상태의 환자들과 같이 집중 치료가 도움이 되지 않는 환자들의 중환자실 입실을 거절하는 것은 비윤리적인 행위가 아니나[NEJM 1983, JAMA 1986], 그 판단이 어려울 경우는 동료 의료인 혹은 병원윤리위원회의 자문을 구하도록 한다.
6)임종환자의 이송과 자의 퇴원
의사는 환자의 이익을 위하여 환자를 다른 의료기관으로 보낼 수 있으며 환자의 진료 자료 제공에 적극적으로 협조하여야 한다. 타 의료기관으로 보내는 경우 그 의료기관은 환자에게 필요한 서비스를 수행할 능력을 가지고 있어야 한다(세계의사협회―의료윤리에 관한 국제협약;1983년 11월 채택).
의료진이 환자의 임종을 예상할 수 있는 상황에서 스스로 판단할 능력이 있는 환자가 연명치료를 유보 혹은 중단하고 가정으로 퇴원할 것을 요구할 경우 그 의사가 존중되어야 한다.
의료진이 환자의 임종을 예상할 수 있는 상황에서 스스로 판단할 능력이 없는 환자의 경우는 적절한 대리인이 환자에 대한 연명 치료를 유보 혹은 중단하고 가정으로의 퇴원을 요구할 경우 그 의사가 존중되어야 하며 타당한 절차의 논의과정을 거친 후 결정하여야 한다.
7)임종환자의 연명치료의 중단에 관하여 환자,환자의 대리인 및 의료진들 사이에 발생한 이견의 조정
의료진과 환자나 그 대리인들 사이에 의견이 일치하지 않을 경우, 합리적인 의사결정을 위해 의료기관내 윤리위원회의 자문을 구하거나, 윤리위원회가 구성되어 있지 않을 경우는 그 환자의 진료와 직접적 관련이 없으면서 해당 환자의 질병 상태를 판단할 수 있는 다른 의사의 의견을 구하도록 권장한다.
만약 스스로 결정할 정신적 능력이 있는 환자가 치료를 계속 반대할 경우, 의사가 비록 그 치료가 의학적으로 유효할 것으로 판단되더라도 치료를 유보하는 것은 의료 윤리에 어긋나지 않는다. 다만 그 치료 행위가 환자의 생명에 직결되어 있으며, 그 사실을 충분히 설명한 후에도 환자가 치료를 거부하는 경우는 담당 의사는 그 원인을 찾으려고 노력하여야 하며 정신심리 전문가나 정신과의사의 조언을 받도록 한다.
정신심리 전문가의 조언 등으로도 문제 해결이 되지 않으면 같은 병원 혹은 다른 병원의 의사에게 환자를 이송 의뢰할 수 있으며 가능한 다른 대안들이 고려될 수 있다.
치료 여부에 관하여 환자 또는 그 대리인과 의료진들 사이에 의견이 지속적으로 불일치할 경우에도 그 환자를 치료할 수 있는 타 의료기관으로 이송 할 수 있으며 이때 환자를 타 의료인이나 타 의료기관으로 이송이 불가능한 경우에는 타당한 근거 하에 가족들의 요구를 거절할 수 있으며 환자의 상태 변화를 잘 지켜보면서 다음 결정을 하도록 한다.
임종환자의 연명치료를 중단하고자 할 때는 그 결정 과정에 환자와 그 가족들이 의료진들과 동참하는 것이 매우 중요하다. 의료진들은 환자의 상태에 대하여 확실한 의학적 사실에 근거한 결정을 하여야 하며 환자의 이익이 최대가 되도록 하고 그 결정과정은 의료문서로서 기록하여야 한다.
국내의 경우 연명치료의 중단에 관련된 논쟁의 대다수가 진료비 지불이나 환자의 간호의 어려움과 연관되어 있으며, 이러한 경우 의료윤리 혹은 의학 논리만으로는 문제를 해결하기가 매우 어렵다. 이러한 상황을 해결되려면 경제적으로 어려운 환자들의 진료비를 국가가 우선 대납하는 지원 제도나 공공 간호제도 등의 성립이 우선되어야 한다.
이러한 사회 공적 부조 없이 법적 혹은 윤리적 시각으로만 문제의 해결을 접근하는 것은 의료 현장 현실과 큰 괴리가 있으며, 의료인들이 연명치료의 중단에 관한 의료윤리 지침들을 원칙대로 적용함에 있어 어려움을 겪을 것으로 생각된다. 그러한 공적부조들이 정착되기 전까지는 의료인들의 보다 많은 노력을 통하여 개별적 의료윤리 문제들을 합리적으로 해결하여야 할 것 이다.
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