의학적 타당성과 비용효과성 조화 찾기

“의학적 타당성이냐, 비용효과성이냐?”

심사기준을 둘러싸고 77년 국내에 의료보험이 시작된 이래 줄곧 줄다리기를 해온 이 문제가 14일 가톨릭대학 마리아홀에서 공개적으로 토론됐다.

심사평가원이 요양급여비용 심사기준 정비방안 입안을 위해 각계 의견을 수렴하기 위한 취지로 드물게 열린 이 세미나에 대한 평가는 대체로 긍정적이었으나 열악한 보험재정 아래서 심사기준의 개선은 한계를 노정할 수 밖에 없다는 일부 의견과, 행위별 지불체계로 인해 확대되는 진료비용의 해결은 심사기준 밖에 없으며, 공단측 토론자는 심사기준의 대원칙은 비용효과성임을 강조함으로써 의학적 타당성과 비용효과성 간의 간극은 여전히 건재할 수 밖에 없음을 확인할 수 있었다. 그러나 의학적 타당성과 비용효과성의 현실성있는 조화를 위한 방안으로 임상진료지침의 개발에는 너나없이 동의하는 분위기였다.

심평원 신영수원장은 “매를 맞기 위해 세미나를 개최했다, 이런 논의를 거듭하는 과정에서 심사기준 투명성, 합리성, 객관성을 제고하자”는 말로 서두를 열었다.

주제발표에 나선 박혜숙 심사기준실장은 심사기준과 관련해 그동안 의료공급자 측에서 제기한 심사기준의 타당성, 합리성, 적정성 결여에 대한 부분을 언급하고 앞으로 심사기준의 합리적 정비 및 관리, 심가기준 개발 및 적용과정의 공정성과 적정성 확보등을 위해 사전협의기구 구성, 전문심사의 내용과 양의 확대, 시의성 있는 심사기준 제공 및 홍보 활성화를 약속했다.

의협 김방철 부회장은 새로운 심사기준의 변경되는 시점을 1년에 1∼2회 정도로 정례화할 것과 심사기준 적용시 경과기준 적용, 전문심사제 강화와 심사자료의 공유를 강조했으며, 심사기준 전문심의기구의 상설화를 주장했다.

병협의 이석현 보험이사도 심사정보 공개를 강력히 원했으며, 종합병원의 전문심사장치를 인정해 1차 심사를 줄이고 동료심사, 선별심사를 한다면 심사량을 줄여 행정적 낭비를 줄일 수 있을 것이라고 제안했다. 손명세교수는 복지부와 각 학회등이 공동으로 임상진료지침을 개발해야 한다고 강조하고 행위별 수가제 하에서 모든 행위에 대해 심사지침을 제정하는 것에는 회의가 따른다며 포괄수가제와의 병행 발전을 제안했으며, 의협·병협의 자체 심사위원회 운영 등을 통한 지침 운영의 투명화와 윤리기준에 부합하는 징계체계의 정립을 주장했다.

한편 패널토의에서는 의료공급자측에서는 심사기준의 투명성과 신뢰성이 계속해서 강조됐다. 반면 공단 김정희 연구팀장은 심사의 대원칙은 비용효과성임을 강조하고 보험자의 심사개입은 타당하다며, 보험자의 사후심사 및 보험자의 이의신청이 신설·강화돼야 한다는 의견을 내놓았다. 보사연 최병호박사는 심사위원회의 대표성 문제는 의료계에서 해결해야 한다는 과제를 던져주었으며, 전반적 틀 개편을 위해 총액예산제를 제안했다.