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updated. 2024-03-29 15:21 (금)
보라매병원 토론회3 고윤석
보라매병원 토론회3 고윤석
  • 송성철 기자 songster@kma.org
  • 승인 2002.05.09 00:00
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63세 남자 김씨는 3개월 전 콩팥이 나빠져 ㅈ병원에서 검사를 받았고, 혈액암의 일종인 다발성 골수종 2기로 진단되었다. 그동안 항암치료를 받으며 잘 지냈으나 3차 항암주사를 시행한 후 열과 호흡곤란이 발생하여 ㅈ병원 내과계 중환자실에 입원하였다.

입원 당시 폐렴과 패혈성 쇽으로 진단되었고 인공호흡기 치료와 혈압상승제 투여 등 집중적인 치료를 받았다. 2주간의 중환자실 치료 후 호전되어 일반 병동으로 옮겼으나 폐렴이 재발하고 호흡곤란이 악화되어 중환자실로 다시 입실하였다.

중환자실에서 기계환기 치료를 받았으나, 그러는 동안에 원래의 병인 다발성 골수종이 악화되었다. 환자는 항생제 치료 등 집중치료에도 불구하고 고열이 지속되고 혈압이 저하되면서 콩팥과 간 기능이 악화되어 갔다.

중환자실에 재입원한 이후 3주 동안의 집중치료에도 불구하고 콩팥의 기능은 더욱 악화되어 혈액투석이 필요한 상태에 이르렀고, 폐 상태도 점차 악화되어 중환자실 담당 의사팀은 더 이상의 적극적인 치료가 환자의 회복에는 전혀 도움이 되지 않고 오히려 사망에 이르는 시간만 연장할 것으로 판단하고 가족들에게 치료의 수준을 낮출 것을 권 유하였다.
 
1. 용어의 정의

1) 임종(臨終)환자
현대 의학으로 치유가 불가능한 질병이 있으면서 적극적인 치료에도 반응하지 않고 사망이 임박하다고 생각되는 환자를 말한다.

2) 연명(延命)치료
환자의 병 상태를 호전시킬 수는 없고 단지 생명만을 연장시키는 치료를 일컫는다.

3) 의미(意味) 없는 치료
의도하는 목표를 달성하지 못할 것으로 예상되는 치료로서, 본 지침에서는 다음과 같은 경우들이 해당된다.
-치료가 환자의 경과에 도움을 줄 가능성도 있으나 해를 끼칠 우려가 매우 큰 경우
-치료를 극대화하여도 효과가 없는 경우
-이전에 동일한 치료법를 시행하였으나 효과가 없음을 이미 경험한 경우

4) 윤리적(倫理的) 행위
자율성 존중 원칙, 악행 금지 원칙, 선행 원칙, 정의 원칙 등 국제적으로 널리 인정되고 있는 윤리 원칙에 따른 판단과 행위를 의미한다. 반면 비윤리적 행위라는 함은 직업적인 행위들 중 위의 윤리 기준들을 준수하지 않는 행위를 말한다.

5) 사망(死亡)
생명 활동의 영구적인 정지로서, 본 지침에서는 사망의 판단을 심폐 기능의 정지인 심폐사나 뇌기능의 소실인 뇌사에 근거한다(대한의사협회 뇌사에 관한 선언; 1993년 3월 4일)

6) 안락사(安樂死, Euthanasia)
환자가 감내할 수 없고 치료와 조절이 불가능한 고통을 없애기 위한 목적으로 환자 본인 이외의 사람이 환자에게 죽음으로 이르는 물질을 투여하는 등의 인위적이고 적극적인 방법으로 자연적 사망 시기에 앞서 환자를 사망에 이르게 하는 행위를 말한다.

본 지침에서는 환자가 원하였던 원하지 않았던 환자의 사망에 의사가 직접적으로 관여하는 '적극적 안락사(active euthanasia)'와 환자가 자신의 생명을 끊는 데 필요한 수단이나 그것에 관한 정보를 의사가 제공함으로써 환자의 죽음을 촉진하는 '의사조력 자살(physicians-assisted suicide)'만을 안락사로 정의한다. '의사윤리 지침 제58조(안락사 금지), 제59조(의사조력자살 금지)'

7) 존엄사(尊嚴死, Death with Dignity)
인간의 존엄성을 유지한 임종을 위하여 부가적인 고통을 초래할 수 있는 연명 치료를 유보 혹은 중단함으로써 초래되는 자연스러운 죽음을 말한다. 임종환자에게 의미없는 치료를 중단하는 것이 이에 해당한다.

8) 사전 의료지시(Advance Directive)
환자가 판단 능력이 없어질 때를 대비하여 자신이 받고자 하는 치료를 기록으로 남기는 것으로서, 자신에 대한 의료행위에 관한 의사 결정, 대리인 지명, 심폐소생술 거절, 원하지 않는 치료 행위를 구체적으로 지시할 수 있다.

9) 심폐소생술
환자의 심장이나 호흡이 정지되었을 경우 심폐 기능을 소생시키기 위하여 시행되는 기관내 삽관, 심장압박, 약물 투여 등과 같은 의료 행위를 말한다.
 
2. 환자에 대한 의료인의 소명
의료인들은 전문적 의료 능력과 윤리적 행위로써 환자의 건강과 삶의 질을 최대한 회복시키도록 노력하여야 하며, 임종의 과정에 따른 불필요한 고통을 최소화하고 인간의 품위를 유지할 수 있도록 도와야 한다.

3. 임종환자 진료 지침

1) 충분한 설명에 근거한 환자의 동의(Informed Consent)
임종환자의 진료에 관한 자율성은 존중되어야 한다. 그러므로 의사는 환자가 자신의 병적 상태를 이해하고 이성적으로 선택할 수 있도록 도와야 한다.

의식이 분명한 환자가 자신의 치료에 관해 충분히 생각하고 나서 스스로 결정한 사항이라면 이는 반드시 존중되어야 하며, 의식이 불분명한 환자의 경우 의사는 환자의 대리인에게 의학적 사실을 정확하게 전달하여 그 결정이 환자에게 최선의 이익이 될 수 있도록 하고 아울러 보다 나은 의료 조치에 대한 권고를 하여야 한다.

또한 의사는 예상되는 향후 치료 방향과 심폐소생술 시행 여부 등과 같은 중요한 결정 사항에 대하여 환자나 그 대리인들과 충분히 협의하여 될 수 있는 대로 미리 지침을 받아 의무기록으로 남겨두는 것이 바람직하다(SCCM 90).

2) 치료 유보(Withholding)와 치료 중단(Withdrawing)
연명 치료에는 임종환자에 수행되는 인공호흡기, 신장 투석, 항암 화학요법, 항생제, 그리고 인공 영양과 수액 치료 등이 포함되며, 이 보다 광범위한 조치들도 포함될 수 있다. 흔히 수행중인 치료를 중단하는 것을 의료인들이 꺼려하나 연명 치료의 유보와 중단 사이에 윤리적 차이는 없다(Presidents Commission & N Engl J Med 1988, SCCM 1990).

상태가 심각한 환자에 대한 치료 수준과 관련된 의사 결정에 있어 우선적으로 고려되어야 할 사항은 해당 환자의 삶에서 최선은 무엇인가가 되어야지, 환자의 가족이나 사회의 부담을 줄이는 것이 주된 고려 사항이 되어서는 안된다.

환자가 살아날 가능성이 매우 낮거나, 치료로 인하여 환자가 겪을 신체적, 정신적 부담이 치료로 얻을 수 있는 효과보다 훨씬 더 크다고 생각되거나, 혹는 설령 회복된다 하더라도 환자가 견뎌내야 할 삶의 질을 받아들이지 못할 것으로 판단될 경우, 의사는 치료 중단에 대해 환자나 그 대리인과 논의할 수 있다(SCCM 1990).

이때 환자의 삶의 질은 환자의 평소 관심사와 가치관에 의해 정의되어야 하며, 연명 치료의 지속 또는 중단을 결정할 때 중요한 결정 인자로 고려되어야 한다. 연명 치료의 유보나 중단 결정 과정에서 의사는 환자 또는 대리 결정권자에게 모든 관련 의학 정보를 알려주어야 한다.

만약 환자가 택하고자 하는 가치 선호의 증거가 있을 때는 그 판단에 근거하며, 대리 결정을 할 때는 대리인이 환자의 평소 삶에 대한 가치와 고통이나 죽음에 대한 환자의 태도 등을 고려하여 결정하여야 한다. 만약 결정 능력이 없는 환자에게 그의 선호와 가치에 대한 적절한 증거가 없다면, 그 결정은 환자에게 최선의 이익이 되는 방향으로 결정되어야 한다.

의사들은 임상에서 죽어가는 환자의 고통을 덜어주고 그의 품위와 자율성을 존중해야 할 의무가 있다. 의사는 이를 위하여 임종 환자에게 행해지는 효과적인 완화 치료가 비록 죽음을 재촉할 가능성이 있다 하더라도 지속적으로 제공할 수 있다(미국의사협회 윤리지침 220 생명유지치료의 유보 또는 중단; 1981년 3월 제정, 1994년 6월 개정).

그러므로 사망이 임박한 중환자의 모든 생명 유지 료를 유보 또는 중단하는 것은 윤리에 어긋나지 않는다. 그러나 의사는 안락사나 의사 조력 자살에 관여하여서는 안된다(세계의사협회의 안락사에 관한 선언, 1987년 10월 채택;세계의사협회의 의사조력자살에 대한 성명, 1992년 9월 채택).

또한 집중 치료를 중단하는 것이 환자 상태를 방치하거나 포기하는 것은 아니며, 의료인들은 환자의 고통을 완화시키기 위한 노력을 사망에 이를 때까지 지속하여야 한다.

3) 無意味한 치료(Futile Management)
더 이상의 치료가 환자에게 효과보다 해를 끼칠 우려가 더 크다고 생각되는 '무의미한 치료'의 판단에 대하여 의사와 환자나 그 가족간 의견이 다를 경우 흔히 분쟁의 소지가 있다.

우리나라는 국가가 제공하는 진료비 보조 제도나 공공 간호서비스 제도 그리고 사회에서 마련된 불우 환자에 대한 공적 부조가 거의 전무하므로 환자에게 행해지는 치료가 무의미하냐 아니냐에 대한 논쟁이 외국과 다르게 나타난다.

경제적 어려움으로 인하여 더 이상의 치료를 받기 어려운 환자들에서는 실제로 진료비 부담이 무의미한 치료 논쟁의 큰 원인이 되고 있다. 또한 진료비 부담에 대한 경제적 어려움은 크지 않으나 치료 후 심각한 후유증을 남길 것으로 예상되는 환자의 경우에는 퇴원 후 환자 간호의 어려움이 무의미한 치료 논쟁의 원인이 되기도 한다.

이 경우, 환자의 가족들은 치료를 중단할 것을 요구하면서 더 이상의 치료는 무의미하다고 주장하기도 한다. 국내의 경우 보호자와 이러한 이견이 발생할 경우 그 윤리적, 법적 책임이 전적으로 환자의 대리인과 의사에게 한정되어 있다. 그러므로 국가적 진료비 보조 제도, 공공 간호서비스 제도 등이 정립되기 전까지는 외국의 의료 윤리 판단 기준을 국내 의료 상황에 모두 적용하는데 현실적인 어려움이 상당히 크다.

환자나 그 가족들과 무의미한 치료에 대한 분쟁이 발생할 경우, 의료인들은 가능한 한 그 해결책을 독자적 판단에 의존하지 말아야 한다. 그리고 환자나 그 가족과 치료의 목표에 대하여 충분히 논의하여 서로 만족할 수 있는 수준의 치료가 수행될 수 있도록 노력하여야 하며, 가능하다면 그 내용을 문서로 남겨 놓아야 한다.

의사가 생각하기에 명백하게 의미 없는 치료를 환자나 그 가족들이 요구하는 경우는 의사가 이를 거절할 수 있으나(미국의사협회 윤리 지침 2.035 무의미한 진료; 1994년 6월 제정)(Ann Intern Med 1990), 의사의 이러한 결정은 합당한 진료 기준에 의거하여야만 하며, 의미 있게 정의될 수 있는 개념에 근거하여야 한다.

또한 그 결정을 단독으로 하는 것보다는 동료 의사나 병원의 윤리위원회 등의 자문을 받을 것을 권장한다. 치료비를 지불하는 의료보험조합에서 의미 없는 치료로 판단한 경우에도 의사는 의학적으로 정당한 결정을 하여야 한다. 식물인간 상태가 지속되는 환자는 특별한 이유가 없는 한 중환자실에서 치료하면 안된다. 또한 뇌사자에게 치료 행위를 계속하는 것은 의학적으로 근거 없는 행위이며(SCCM 1990), 뇌사로 진단되면 치료중단을 적극적으로 검토하여야 한다(SCCM 1990).

4) 심폐소생술 하지 않기(Do-Not-Attempt-Resuscitation, DNAR)
의료인들은 심장 또는 호흡이 정지된 환자들을 소생시키도록 노력해야만 하지만, 심폐소생술을 시행하는 것이 부적절한 상황이거나 환자의 의지나 최선의 이익에 반하는 상황일 때에는 예외로 한다. 의사들은 심폐소생술에 대해 환자들의 희망을 존중해야 할 윤리적 의무를 지고 있다. 의사는 삶의 질에 관한 자신의 개인적 가치 판단에 의거하여 심폐소생술에 대한 환자의 판단을 무시해서는 안된다.

심폐소생술에 의해 환자의 생명을 연장시킨다 하더라도 그 삶이 의미가 없을 것으로 예상되는 경우에는, 환자 자신, 환자의 대리인, 혹은 담당의사에 의해 심폐소생술 포기 문제가 제기되고, 이들 사이에 사전에 심폐소생술 포기 여부를 토의하고 결정할 수 있으며 이를 환자의 의무기록에 문서화하여야 한다.

이는 환자로 하여금 질병으로 인한 사망을 자연스럽게 받아드리도록 하며 사망에 이르는 불필요한 고통과 시간을 줄이고 존엄성을 유지하고 임종하는데 도움이 될 수 있다.

5) 임종환자의 중환자실 치료의 거절
중환자실의 병상은 흔히 부족하므로 병상 배분에 대한 갈등이 발생한다. 제한된 의료 자원을 환자들에게 균형적으로 배분하는 결정에 있어서는 의학적 필요에 따른 타당한 기준들만이 고려되어야 한다.

이러한 기준들에는 치료 효과의 유무 또는 지속 여부, 현재 장해와 관련하여 예상 잔여 생존 기간, 집중 치료 필요의 위급성, 삶의 질의 변화, 환자의 의지, 그리고 성공적 치료를 위해 필요한 의료 자원의 유무와 정도 등이 포함된다(arch intern med, 1995)(JAMA 1994).

환자의 치료비 지불 능력, 연령, 사회적 가치, 예상되는 치료의 어려움, 그 질환이 발생된 원인에 대한 환자의 책임, 과거에 환자가 의료 자원을 사용했던 경력 등, 의료와 관계없는 기준들이 고려되어서는 안된다(arch intern med, 1995).

사망이 임박하였거나 지속적 혼수 상태의 환자들과 같이 집중 치료가 도움이 되지 않는 환자들의 중환자실 입실을 거절하는 것은 비윤리적인 행위가 아니나(NEJM 1983, JAMA 1986), 그 판단이 어려울 경우는 동료 의료인 혹은 병원 윤리위원회의 자문을 구하도록 한다.

6) 임종환자의 이송과 자의 퇴원
의사는 환자의 이익을 위하여 환자를 다른 의료기관으로 보낼 수 있으며 환자의 진료 자료 제공에 적극적으로 협조하여야 한다. 타 의료기관으로 보내는 경우 그 의료기관은 환자에게 필요한 서비스를 수행할 능력을 가지고 있어야 한다(세계의사협회―의료윤리에 관한 국제협약; 1983년 11월 채택).

의료진이 환자의 임종을 예상할 수 있는 상황에서 스스로 판단할 능력이 있는 환자가 연명 치료를 유보 혹은 중단하고 가정으로 퇴원할 것을 요구할 경우 그러한 의사가 존중되어야 한다. 의료진이 환자의 임종을 예상할 수 있는 상황에서 스스로 판단할 능력이 없는 환자의 경우는 적절한 대리인이 환자에 대한 연명 치료를 유보 혹은 중단하고 가정으로의 퇴원을 요구할 경우 그 의사가 존중되어야 한다.

7) 임종환자의 연명치료의 중단과 관련된 이견 조정
의료진과 환자나 그 대리인들 사이에 의견이 일치하지 않을 경우, 합리적인 의사결정을 위해 의료기관내 윤리위원회의 자문을 구하거나, 윤리위원회가 구성되어 있지 않다면 환자의 진료와 직접적 관련이 없으면서 해당 환자의 질병 상태를 판단할 수 있는 다른 의사의 의견을 구하도록 권장한다.

만약 스스로 결정할 정신적 능력이 있는 환자가 치료를 계속 반대할 경우, 의사가 비록 그 치료가 의학적으로 유효할 것으로 판단되더라도 치료를 유보하는 것은 의료 윤리에 어긋나지 않는다. 만약 치료 행위가 환자의 생명에 직결되어 있으며 그 사실을 충분히 설명한 후에도 환자가 치료를 거부하는 경우, 담당 의사는 그 원인을 찾아봐야 하며 정신심리 전문가의 조언을 받도록 유도한다.
정신심리 전문가의 조언으로도 문제 해결이 되지 않으면 같은 병원 혹은 다른 의료기관의 의사에게 환자의 이송을 의뢰할 수 있으며 여러 가능한 대안들이 고려될 수 있다. 치료 여부에 관하여 환자나 그 대리인과 의료진들 사이에 의견이 지속적으로 불일치할 경우에도 그 환자를 치료할 수 있는 타 의료기관으로 이송 할 수 있다.

이러한 사항들이 모두 이루어질 수 없는 경우에서는 환자의 대리인들이 제기한 요구가 심각한 의료윤리 문제를 내포하고 있다면 담당의사는 우선 이를 거절하고 환자 상태를 재평가 및 관찰한 후 그 대리인들과 재 협의를 하여야 한다.
 
4. 결론
국내의 경우 연명치료의 중단과 관련된 논쟁의 대다수가 진료비 지불의 어려움이나 환자 간호의 어려움과 연관되어 있으며, 이러한 경우 의료윤리 혹은 의학 논리만으로는 문제를 해결하기가 매우 어렵다. 이러한 상황이 해결되려면 경제적으로 어려운 환자들의 진료비를 국가가 우선 대납하는 지원 제도나 공공 간호보조 제도 등의 성립이 우선되어야 한다.

이러한 사회 공적 부조 없이 법적 혹은 윤리적 시각으로만 문제의 해결에 접근하는 것은 의료 현장 현실과 큰 괴리가 있으며, 준비 중에 있는 연명치료의 중단에 관한 의료윤리 지침이 원칙대로 적용되기가 사실상 어려울 것으로 생각된다.
 

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