ARB; What we have known and What have missed?
발표 : 홍영준 교수
고혈압 치료의 현황 및 가이드라인
고혈압에 대한 치료 알고리즘인 JNC 7 에 따르면, 적응증이 없는 고혈압 환자와 적응증이 있는 고혈압 환자의 약제를 다음과 같이 분류한다.
1. 적응증이 없는 고혈압 환자
▶ 1단계 고혈압(stage 1 hypertension) 환자: Thiazide계 이뇨제는 다른 고위험 적응증이 없는 1단계 고혈압 환자에 대한 1차 선택약제이다. 또한 ACE 억제제, ARB, 베타차단제, CCB를 단독으로 사용하거나, 이 약물들을 병용할 수 있다.
▶ 2단계 고혈압(stage 1 hypertension) 환자: 일반적으로 두 가지 약물의 병용요법이 필요하다. 주로 thiazide계 이뇨제에 ACE 억제제, ARB, 베타차단제, CCB를 병용한다.
2. 적응증이 있는 고혈압 환자
▶ 다른 고위험 적응증이 있는 환자: 질환 상태와 위험도에 따라 환자마다 개별적으로 초기 치료제를 선택하도록 한다.
이와 같이 다양한 고혈압 약물이 있는 가운데, 국내에서 주목받고 있는 ARB 제제의 특성 및 작용기전, 효능 및 관련 임상연구에 대해서 살펴보고자 한다.
레닌-안지오텐신 시스템의 활성 기전
ARB의 기전은 AT 1 수용체에 대한 상경적 길항제로, 안지오텐신 Ⅱ가 AT 1 수용체(angiotensin type 1 receptor)에 결합하는 것을 억제한다. ARB가 작용하는 레닌-안지오텐신 시스템의 활성 기전은 다음과 같다.
원위세뇨관의 Na+ 농도 및 신장의 관류압(renal perfusi-on pressure)이 감소되고, 신장의 교감신경이 활성화되면 레닌이 증가하여 레닌-안지오텐신 시스템이 활성화된다. 레닌-안지오텐신 시스템이 활성화되면, 혈압 상승, Na+ 및 수분의 저류, 혈관 및 심장 근육 세포의 증식 등이 이루어진다.
세부적으로는 안지오텐시노겐이 레닌에 의해서 안지오텐신 I으로 바뀐다. 바뀐 안지오텐신 I은 ACE (angiotensin converting enzyme)에 의해 안지오텐신 II로 변경된다.
안지오텐신 II는 안지오텐신 II 수용체인 AT1 수용체와 AT2 수용체에 작용하는데, AT1 수용체에 작용하면, 혈관이 수축되고 알도스테론이 분비되어 Na+ 및 수분의 저류가 일어나며 교감신경계가 활성됨으로 인해 혈압이 상승하는 효과가 발생한다.
레닌-안지오텐신 시스템에 관여하는 약제로 ACE 억제제와 ARB가 있는데, ACE를 억제하여 안지오텐신 I에서 안지오텐신 II로 변경되는 것을 차단하는 약제가 ACE 억제제이고, 안지오텐신 II가 AT1 수용체에 작용하는 것을 차단하는 약제가 ARB이다<그림 1>.
안지오텐신 II 수용체로는 AT1 수용체와 AT2 수용체가 있는데, 그 역할을 살펴보면 다음과 같다.
▶ AT1 수용체: 뇌, 부신, 심장, 혈관, 신장에 분포한다. 혈관수축, 혈압상승, 심근수축력 향상, 혈관평활근/섬유아세포/부신에서 카테콜아민 및 알도스테론을 분비한다. 또한 원위세뇨관에서는 나트륨과 수분을 억제하며 레닌의 분비 또한 억제한다.
▶ AT2 수용체: 심장, 신장, 부신, 태아 조직에 풍부하게 분포한다. 혈관 확장, 혈압 조절, 세포성장 억제, 세포자멸(apoptosis), 신경 재생, 세포 분화에 관여하며, cGMP, 산화질소, PGF2α의 생성을 촉진한다.
안지오텐신 II가 장기 손상에 미치는 직·간접적 영향
안지오텐신 II가 AT1 수용체에 작용하면, 특정 장기에 다음과 같은 영향을 미친다.
▶ 신장: 사구체 여과율(glomerular filtration rate)이 감소되면서 단백뇨 및 알부민뇨, 사구체 경화증(glomerulos-clerosis), 알도스테론 분비 등이 증가한다. 이는 신부전을 유발한다.
▶ 심장: 좌심실비대증(left ventricular hypertrophy), 섬유화증(fibrosis), 심장 리모델링, 세포자멸 등에 영향을 미쳐 심부전, 심근경색, 부정맥 등이 발생된다. 이는 뇌졸중 발생에 영향을 미치기도 한다.
▶ 혈관: 혈관수축, 혈관비대(vascular hypertrophy), 내피세포 기능부전, 죽상동맥경화증 등이 발생한다. 혈관수축은 뇌졸중을 유발하고 죽상경화증은 고혈압을 유발시키는데, 이렇게 유발된 고혈압은 신부전, 심부전, 심근경색, 부정맥, 뇌졸중에 두루 영향을 미쳐 종국에는 사망까지 이른다.
안지오텐신 II가 죽종 형성에 미치는 영향
안지오텐신 II는 산화 스트레스를 발생시켜 내피세포의 기능부전을 유발한다. 이후 염증이 발생되고, 죽종이 형성되면서 섬유화증 및 증식이 진행된다. 또한 이러한 죽종 형성은 좌심실비대증에 및 심방세동을 유발시켜 심부전, 뇌졸중, 부정맥, 심근경색, 신부전, 말초동맥질환 등의 심혈관질환 발생에 영향을 미친다.
ARB 제제의 성분 및 특성
지금까지 알려진 ARB 제제의 성분으로는 로살탄(25-100mg qd-bid), 발살탄(80-320mg qd), 칸데살탄(8-32mg qd), 이베살탄(150-300mg qd), 텔미살탄(20-80mg qd), 에프로살탄(400-800mg qd-bid), 올메살탄(20-40mg qd) 등이 있고, 최근 개발된 피마살탄이 있다.
이 중 텔미살탄의 반감기가 가장 길다. 한편, ARB 제제들은 다른 약제들과 상호작용을 갖는다. 로살탄의 경우, 시메티딘, 플루코나졸, 인도메타신, 페노바비탈, 리팜핀의 영향을 받아서 이들 약제의 농도를 증가시키거나 감소시키며, 텔미살탄은 디곡신의 농도를 증가시키는 부작용이 있다.
ARB 제제의 효능 및 안전성
▶ 효능: ARB 단독투여만으로 경증 고혈압 환자의 60~70%에서 혈압을 조절할 수 있다고 보고되고 있으며, 이뇨제 병용 시 경증 및 중등도 고혈압 환자의 80%까지도 혈압조절이 가능하다.
▶ 안전성: ARB 제제는 다른 항고혈압제에 비하여 부작용이 적은 안전한 약물로서, ACE 억제제와 달리 마른 기침의 부작용이 거의 없다. ACE는 프로스타글린딘의 합성을 유도하여 기침을 발생시키는 브래디키닌(bradyki-nin)을 분해하는데, ACE 억제제는 이 과정을 차단하여 브래디키닌이 분해되지 않아 기침이 발생하게 된다. 반면, ARB는 이러한 부작용이 없다.
Morimoto et al 논문에 따르면 동아시아 인종이 백인에 비하여 2.5배 가량 마른 기침의 부작용이 심한 것으로 나타났다. 따라서 한국을 포함하여 동아시아 인종에게는 ACE 억제제보다는 ARB가 선호되는 측면이 있다.
ARB 제제의 임상연구 고찰
1. 신장보호 효과를 입증한 연구
▶ RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) 연구: 연구자 주도, 다국적, 이중맹검, 무작위 배정, 위약대조 연구로 1,513명의 제2형 당뇨병성 신병증을 동반한 환자들에게 로살탄 투여군(50~100mg/day)(n=751)과 위약군(n=762)으로 배정하여 평균 3. 4년간 추적관찰하였다.
연구 결과, 로살탄은 제 2형 당뇨병성 신병증 환자에서 혈청 크레아티닌의 두 배 상승(doubling), 말기신부전(ES-RD), 사망의 복합종료점의 위험을 16% 감소시켰고(p=0.02), 단백뇨를 35% 감소시켰다(p<0.001)(N Engl J Med. 2001;345(12):861-869).
▶ IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial): 전향적, 이중맹검, 무작위 배정 연구로 1,513명의 제2형 당뇨병과 고혈압, 단백뇨를 동반한 환자들에게 이베살탄 투여군(75~300mg)(n=579), amlodipine 투여군(10mg)(n=567) 및 위약군(n=569)으로 배정하여 평균 2.6년간 추적관찰하였다.
연구 결과, 혈청 크레아티닌의 두 배 상승(doubling), 말기신부전(ESRD), 사망의 1차 복합종료점의 위험을 위약군 대비 20%(p=0.02), amlodipine 투여군 대비 23%(p=0.006) 감소시켰다(Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):851-860).
▶ IRMA II (IRbesartan MicroAlbuminuria Type 2 Diabe-tes In Hypertensive Patients) 연구: 이중맹검, 무작위 배정, 위약대조 연구로 제2형 당뇨병과 고혈압, 미세알부민뇨증을 동반한 환자들에게 이베살탄 150mg 투여군(n=195), 이베살탄 300mg 투여군(n=194)과 위약군(n=201)으로 배정하여 평균 24개월간 추적관찰하였다.
연구 결과, 1차 종료점은 신병증의 발생 시점으로, 이베살탄 투여군에서 위약군에 비하여 당뇨병성 신병증이 적게 발생하였다. 위약대비 이베살탄 150mg 투여군에서 44%(p=0.05), 이베살탄 300mg 투여군에서 68%(p<0.001) 감소하여 이베살탄은 용량비례적으로 효과를 나타냈다(Par-ving HH, et al. N Engl J Med., 2001;345(12):870-878).
▶ ORIENT (olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes) 연구: 이중맹검, 무작위 배정, 위약대조, 다기관 연구로, 당뇨병 이외 한 가지 이상의 심혈관위험인자(cardiovascular risk factor)를 가진 제2형 당뇨병 환자들에게 올메살탄 40mg 투여군(n=2,232)과 위약군(n=2,215)으로 배정하여 평균 3.2년 동안 추적관찰하였다.
연구 결과, 1차 종료점은 미세알부민뇨 발생으로, 미세알부민뇨가 발생한 비율은 올메살탄 투여군에서 8.2%, 위약군에서 9.8%였다. 미세알부민뇨가 발생하기까지 걸린 평균 시간은 위약군의 576일에 비해 올메살탄 투여군에서 722일로 증가되었으며, 미세알부민뇨 발생 hazard ratio는 0.77(95% CI, 0.63~0.94; p=0.01)로 나타나, 올메살탄 투여군에서 미세알부민뇨 발생을 지연시키는 효과가 나타났다(N Engl J Med 2011;364:907-17).
2. 신규 당뇨병 발병 감소 효과를 입증한 연구
NAVIGATOR 연구에서 발살탄은 위약 대비 신규 당뇨병 발생을 14% 감소시켰다(위험비=0.86 [0.80-0.92], p<0.001).
3. 뇌졸중 감소 효과를 입증한 연구
ACCESS 연구에서 급성 뇌졸중 환자에게 칸데살탄을 조기투여했을 경우, 위약 대비 사망 및 심혈관계, 뇌졸중 사고 발생위험을 유의하게 감소시키는 것으로 나타났다(Schrader et al. Stroke, 2003; 34:1699-703).
4. 당뇨병성 망막병증의 퇴행 개선 효과를 입증한 연구
DIRECT-Protect 2 연구에서 제2형 당뇨병 환자들에게 기존의 망막병증 진행을 억제할 수 있는지를 평가하였다. 당뇨병성 망막병증의 퇴행을 위약 대비 칸데살탄 투여군에서 유의하게 34% 증가되었다(p=0.009)
5. 좌심실 비대증 개선 효과를 입증한 연구
LIFE (Losartan Intervetion For Endpoint reduction in hyp-ertension) 연구는 다국적, 이중맹검, 무작위 배정, 평행 대조군 연구로 좌심실 비대증을 동반한 고혈압 환자들을 로살탄(50~100mg) 투여군(n=4605)과 아테놀롤(50~100mg) 투여군(n=4588)으로 배정하여 평균 4.8년간 추적관찰하였다.
연구 결과, 뇌졸중, 심혈관 사망, 심근경색으로 설정된 1차 종료점은 로살탄 투여군에서 13% 감소하였고, 뇌졸중은 25% 감소하였다(p=0.021)(Lancet. 2002 Mar 23;359(9311):995-1003).
6. 심부전 개선 효과를 입증한 연구
▶ Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) 연구: 심부전 환자를 위한 표준약물요법에 발살탄을 추가한 결과, 심부전으로 인한 입원율이 발살탄 투여군은 13.8%, 위약군은 18.2%로 발살탄의 심부전 개선 효과가 입증되었다(p=0.009)(N Engl J Med. 2001 Dec 6;345(23):1667-75).
▶ CHARM-Alternative study: ACE 억제제 사용이 어려운 심부전 환자에서 칸데살탄을 투여하였을 때, 심혈관 사망 또는 만성 심부전으로 인한 입원율이 칸데살탄 투여군 33%, 위약군 40%로, 위약군 대비 칸데살탄 투여군에서 유의하게 낮았다(p=0.0004).
7. 주요 심혈관 사건 감소 효과
3,081명의 고혈압 환자들은 발살탄 투여군 또는 non-ARB 투여군에 무작위 배정되었으며, 목표 혈압에 도달할 때까지 증량하거나, non-ARB 약제를 추가할 수 있도록 하였다. 3.1년간 추적관찰한 연구 결과, 발살탄 투여군은 주요 심혈관사건 발생을 39%나 유의하게 감소시키는 효과가 있는 것으로 나타났다(Mochizuki et al., Lancet, 2007).
ARB와 ACE 억제제의 효능 비교
ONTARGET 연구에서는 ARB인 텔미살탄이 ACE 억제제인 라미프릴에 비해 비열등함이 입증되었다. 1차 복합종료점은 심혈관계 사망률, 심근경색, 뇌졸중, 울혈성 심부전으로 인한 입원율로 정하였는데, 텔미살탄과 라미프릴의 비열등성을 유의하게 입증할 수 있었다(p=0.004)<그림 2>.
한편 텔미살탄+라미프릴 병용투여군과 라미프릴 단독투여군의 유효성 비교 결과, 양 군간 큰 차이가 없으며, 저혈압, 신기능 저하 등의 부작용 발생률은 오히려 높은 것으로 나타났다.
ARB 제제간 효능 비교
14,100명의 고혈압 환자를 대상으로 고혈압 치료에서 로살탄과 칸데살탄의 심혈관 사건을 감소시키는 효과를 비교한 결과, 칸데살탄이 로살탄에 비해 심혈관 위험을 14.4% 감소시키는 것으로 나타났다(SE Kjeldsen et al., J Human Hypertension, 2009;1-11). 또한 심부전 환자에서 모든 원인에 의한 사망률을 비교한 연구에서는 1년 생존율의 경우 칸데살탄 투여군이 90%, 로살탄 투여군이 83%였고, 5년 생존율의 경우 칸데살탄 투여군이 61%, 로살탄 투여군이 44%로 칸데살탄이 로살탄에 비해 전체 생존율을 높이는 효과가 뛰어났다(JAMA., 2011;305:175-82).
ARB를 둘러싼 논란
1. 심근경색
ARB 제제는 심근경색의 위험성을 높일 수 있다는 가설이 제기되었었는데, 기존 가설을 부정하는 확고한 연구 결과가 발표되었다. 이 연구 결과는 2010년 8월까지 시행되었으며, ARB 제제와 위약대조군 간의 비교 결과를 바탕으로 체계적인 고찰을 통해 분석된 결과이다(BMJ 2011;342:d2234).
2. 암
ARB 제제가 암의 위험성을 높일 수 있다는 가설이 제기되었었는데, 위약군과 비교해도 ARB 제제가 암의 발병과 큰 연관성이 없다는 연구 결과가 발표되었다(Journal of Hypertension, 2011, 29:623-635, Circulation. 2011;123:1729-1736).
결론
ARB는 부작용이 적어 안전하며, 효과적인 고혈압 약제로서, 심장 및 신장 등 표적장기 손상을 예방하는 효과가 뛰어나다. 즉, 좌심실 비대와 혈관 비후를 정상화시키고, 심근허혈 및 부정맥을 억제시키며 단백뇨를 개선하고, 신기능 악화를 억제한다. 특히, 심부전·신부전·당뇨병이 있는 고혈압 환자에게 권고된다.
ARB는 ACE 억제제와 달리 마른 기침, 혈관 부종, 초회 저혈압(first-dose hypotension) 부작용이 거의 없다.
한편, 심근경색 및 암의 발생률을 상승시킨다는 보고가 있지만, 이에 부정하는 결과들이 지속적으로 발표되고 있는 실정이다.
New ARB Developed in Korea, Fimasartan
발표 : 정명호 교수
피마살탄의 ADME와 대사
피마살탄의 전 임상연구
동물실험을 통해 발살탄 및 로살탄과 혈압강하 효과를 비교하였다.
피마살탄 0.3mg/kg, 1mg/kg, 3mg/kg은 로살탄 1mg/kg, 3mg/kg, 10mg/kg과 비슷한 혈압강하 효과를 나타냈다. 또한, 발살탄 3mg/kg과 피마살탄 1mg/kg, 3mg/kg, 10mg/kg을 비교했을 때, 피마살탄은 발살탄에 비해 비슷하거나 우수한 효과를 나타냈다.
약물 상호작용을 살펴보면, 케토코나졸과 리팜피신과 약한 상호작용이 있으며, 그 외 다른 약물들과 상호작용은 거의 없어 안전하게 처방이 가능한 우수한 약제이다.
피마살탄의 임상연구
피마살탄의 유효성 및 안전성을 평가하기 위하여 다음과 같은 설계로 연구를 진행하였다. 선정기준은 경증에서 중증(1~2 단계) 본태성 고혈압 환자(90mmHg≤ mean si-tting DBP, 기저치에서 ＜110mmHg)로 연령은 18~65세의 남성 및 여성 환자를 선정하였다.
1. Phase II 연구
Phase IIa 연구에서는 피마살탄 20mg, 60mg, 180mg를 위약과 4주간 비교하였고, Phase IIb 연구에서는 피마살탄 20mg, 60mg, 120mg, 240mg를 위약과 8주간 비교하였다.
1차 종료점은 기저치에서 sitting DBP의 변화로 설정하였다(10 mmHg 이상 또는 90mmHg 이하로 감소된 경우). 2차 종료점은 각 방문 시점에 기저치에서 sitting DBP와 sitt-ing SBP의 변화 및 반응군 비율/대조군 비율로 정하였다.
연구 결과, 피마살탄은 위약 대비 뛰어난 DBP 및 SBP의 변화를 나타냈다.
2. 보행혈압 모니터링(Ambulatory Blood Pressure Monitoring, ABPM) 연구
피마살탄 60mg, 120mg를 발살탄 80mg과 8주간 비교하였다.
1차 종료점은 연구 종료 시, 8주간의 약물요법 후에 기저치로부터 24시간 ABPM이었다. 2차 종료점은 발살탄과 ABPM을 비교하고, T/P ratio 및 장기손상 방지를 나타내는 잠재지표인 smoothness index를 비교하는 것이었다.
피마살탄 60mg 및 120mg은 발살탄 80mg에 비해 우수한 혈압강하 효과를 나타내었다<그림 3>.
3. Phase III 연구
Phase III 연구에서는 피마살탄 60mg, 120mg를 로살탄 50mg, 100mg와 12주 및 24주(연장연구) 동안 비교하였다.
1차 종료점은 각 약물의 12주째 기저치로부터 sitting DBP의 변화로 설정하였고, 2차 종료점은 각 약물의 24주째 기저치로부터 sitting DBP 및 SBP의 변화로 설정하였다
▶ 유효성 결과: 12주 째, 피마살탄 60mg은 로살탄 50mg에 비해 sitting DBP 및 SBP가 유의하게 10mmhg 정도 더 감소되어 우수한 혈압강하 효과가 입증되었다. 24주 째에도 이와 동일한 결과가 입증되었다<그림 4>.
▶ 안전성 결과: 두통, 현훈, 비인두염, 소화불량의 발생률도 로살탄에 비해 비슷하거나 더 적은 것으로 나타났다.
ARB의 반응군 비교
피마살탄이 로살탄 및 발살탄에 비해 반응군 비율이 높은 것으로 보고되었다.
진행 중인 임상연구
허혈성 심부전 돼지 모델에서 피마살탄의 효과를 살펴보는 연구가 진행 중이다. 급성 심근경색을 유발시킨 50마리의 돼지(20~25kg)를 5개의 군으로 무작위 배정하였다[그룹 1 (n=10): 가짜수술군(sham operation), 그룹 2 (n=10): 급성 심근경색 유발군(AMI only), 그룹 3 (n=10): 심근경색 후 페린도프릴 2mg/day 투여군, 그룹 4 (n=10), 심근경색 후 로살탄 25mg/day 투여군, 그룹 5 (n=10): 심근경색 후 피마살탄 30mg/day 투여군].
약물투여를 4주간 지속하면서 경색의 크기와 생존력 측정과 심초음파 분석(echocardiographic analysis)을 시행하였다. 이 연구는 피마살탄이 급성 심근경색을 유발시킨 돼지 모델에서 심근경색 후 좌심실 리모델링을 감소시키는 효과가 ACE 억제제나 다른 ARB 제제들과 비교할만하다는 가설 하에 이루어졌으며, 추후 급성 심근경색 및 허혈성 심부전 환자의 임상 결과를 개선시킬 수 있을 것으로 기대된다.
결론
피마살탄은 안전한 제1형(type1) ARB 제제이며, 우수한 혈압강하 효과를 나타낸다.
< 토 의 >
조상기: 새로운 고혈압 약제가 출시되었는데, 고혈압 치료에서 새로운 약물의 필요성에 대한 토론이 필요하다고 생각한다. 요새 가장 주목받고 있는 고혈압 약제가 ARB 제제인데, 새로운 ARB 제제가 국내에서 개발됐기에 국내 환자들에게 유익한 영향을 줄 것으로 기대된다. 효과는 우수하고 부작용은 적으면서 약가도 적절하다면 좋은 약제라고 생각한다.
한 가지 질문은 동물실험에서는 피마살탄 60mg과 120mg이 용량의존적으로 증가했는데, 사람에서는 피마살탄 60mg의 혈압강하 효과가 120mg보다 오히려 우월했던 것으로 기억한다. 그 이유가 무엇인지?
정명호: 임상연구를 진행하면서 약물의 용량이 변경된 것으로 알고 있다.
카나브 관계자: 임상 1상, 2상 연구에서 20mg∼240mg 까지 다양한 용량에 대한 강압효과를 비교해 약동학(PK) 자료에 의거, 60mg이 초기 용량으로 선정됐다．
정명호: 실제 1, 2상 임상연구에서 피마살탄의 혈압강하 효과는 어땠나?
카나브 관계자: 피마살탄의 혈압강하 효과는 60mg에서 우수했다.
정명호: 피마살탄의 혈압강하 효과가 다른 ARB 제제보다 훨씬 더 좋은 효과를 나타냈다.
조장현: ARB 제제를 사용하면서 심근경색과 암의 발생에 대해 우려를 하고 있었는데, 홍영준 교수님이 강연에서 이에 대해 반박 근거를 제시해 주셔서 안심이 된다.
고혈압 약제를 아침 공복 시에 복용하는 것에 대한 질문을 받으면, 개인적으로 식사를 하고 복용할 것을 권고한다. 의사들마다 설명을 다르게 하는데, 일치된 의견을 알고 싶다.
정명호: 김완 선생님, 고혈압 약제를 처방하는 환자분들에게 어떻게 설명하는지?
김 완: 복약순응도, 환자가 따라 오는 게 제일 중요하기에 환자마다 다르게 적용한다. 개인적으로 환자가 편하게 복용할 수 있도록 지도한다.
조상기: 개인적으로 고혈압 약제를 저녁에 복용하는 것도 괜찮다고 생각한다. 저녁에 혈압이 상승하는 심혈관계에 손상을 미치는 경우가 많다. 24시간 주기 리듬인 서캐디안 리듬(circadian rhythm)을 고려하면서 복용하는 것도 도움이 될 것으로 생각한다.
김수현: ARB 제제는 미세알부민뇨 개선에 대해 유익한 효과가 있다. 그러나 실제 임상에서 미세알부민뇨 상태의 환자에게 ARB로 치료하기 어려운 경우가 있고, 신장질환이 심각해질 경우에도 문제가 되기도 한다. 환자를 추적관찰할 때, 크레아티닌 수치의 변동이 심해지면 ARB를 지속적으로 투여해야 할지 고민이 된다.
정명호: ACE 억제제나 ARB가 표적장기 보호 효과가 있다고 알려져 있지만, 이미 진행된 신병증을 가진 환자에게는 거의 효과가 없다. 또한 두 약제를 병용해도 효과에는 큰 차이가 없다.
그런데, ACE 억제제의 경우 복용하다 보면 고령 여성 환자의 경우 80%, 남성은 50% 정도에서 마른 기침이 발생한다. 이러한 측면을 고려해보면, 아시아인에게는 ACE 억제제보다는 ARB 제제가 좋다고 생각한다.
홍영준: 대규모 연구에서 크레아티닌의 두 배 상승을 종료점으로 설정한 것을 고려하면, 혈청 크레아티닌이 기저치보다 두 배 이상 되는 환자에게는 ARB 제제를 사용하는 것을 재고해봐야 한다.
정명호: 단순한 고혈압 환자의 경우는 괜찮지만, 표적장기에 손상이 있는 고위험 고혈압 환자의 경우 ACE 억제제나 ARB 제제를 사용하면 혈청 크레아티닌이 상승한다.
김 완: 다양한 연구를 통해서 ACE 억제제나 ARB 제제를 비교했을 때, ARB가 ACE 억제제에 열등하지 않다는 점이 결론인 것 같다. ACE 억제제나 ARB 제제를 병용한 군의 예후가 좋지 않았다.
황선호: 새로운 ARB인 피마살탄의 출시를 축하드린다. 국내 신약이라 더 기대된다.
현재 피마살탄 임상연구 자료 중에서 현재까지 문제가 되었던 부작용으로는 어떤 것이 있었나?
정명호: 거의 없다.
황선호: 다른 ARB 제제를 능가할만한 점을 입증할 만한 대규모 연구가 진행되고 있는지?
카나브 관계자: 실행된 건 아니고 계획 중에 있다. 앞으로 구체적인 임상시험을 진행할 계획을 갖고 있다.
조상기: 심근경색에 대한 자료들이 많으므로 이러한 자료를 사용하고, 심근경색 후에 사용할 수 있는 ARB로 적응증을 받으면 좋을 것 같다.
정명호: 아직까지 서양인은 ACE 억제제를 많이 사용하는 추세이므로, ARB 시장을 확보하기 위해서는 아시아인을 대상으로 해야 할 것이다. 개인적으로 국내에서는 ARB는 ACE 억제제에 비해 우월하다는 확신이 있다. 진행 중인 연구에서 심부전 및 심근경색에 대한 적응증을 얻는다면, 피마살탄의 처방 범위가 확대될 것으로 기대된다.
