심평원, 심사사례 반영·정비...3월 진료분부터 적용
뇌졸중 등 뇌손상 환자에게 시행하는 전문재활치료 등 일부 의료행위에 대한 심사지침이 신설됐다.
건강보험심사평가원은 최근 공개되었던 심사사례 가운데 다수의 요양기관에서 보편적으로 적용할 수 있는 내용을 발췌, 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 총 44개 항목에 대해 심사지침을 추가키로 했다고 26일 밝혔다.
신설된 심사지침은 행위관련 34항목, 치료재료 6항목, 약제 4항목 등이다.
추가된 심사지침의 주요내용을 살펴보면 먼저 뇌졸중 등 뇌손상 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료에 대한 세부 인정기준이 마련됐다.
발병 후 2년 가량 전문재활치료를 인정하는 것을 원칙으로 하되, 2년 이내라도 치료에 반응이 없거나 3개월 이상 기능적 회복이 없는 경우에는 그 횟수를 1일 1회 인정키로 했고 적정기간이 경과했으나 부적절한 치료를 받은 등에는 의사소견을 참조해 추가로 급여를 인정하기로 했다.
아울러 기능적전기자극치료와 관련해서도 발병 후 2년 이내에는 1일 2회 인정가능하나 지속적인 치료에도 불구하고 근력이나 기능적인 호전이 없는 경우에는 발병 후 6개월까지만 동 기준을 적용하고 6개월 이후에는 1일 1회만 인정하고, 2년 이후에는 급여를 인정하지 않기로 했다.
골다공증 확인하는 골밀도검사의 적용기준도 마련됐는데, 골다공증에 의한 압박골정릉 골밀도검사 결과로 확인하는 경우는 대퇴골의 ward`s triangle 부위를 제외한 central bone의 측정값으로 판단토록 하고 WHO 기준에 따라 정상치보다 2.5 표준편차 이상 감소된 경우를 골다공증으로 인정하기로 했다.
아울러 내시경하 추간판제거술의 수행과 관련해 수술 중에 시행하는 추간판조영촬영은 인정하지 않는 기준을 마련했고, 뇌혈관질환에 시행하는 perfusion CT에 대해서도 적정 촬영시기에 관한 인정기준을 만들었다.
이 밖에 치료재료 항목에서는 관절경 등 내시경하 수술시 동시에 양측 수술을 하는 경우 내시경 치료재료 인정기준, 약제 항목에서는 류마티스 질환에서 엔브렐주사 등 휴약 후 재투여시 적용기준 등이 새로이 심사지침으로 마련됐다.
심평원 관계자는 “이번에 포함된 심사지침들은 그간 심사사례 결정을 통해 보편성과 타당성이 인정되어 심사기준으로 운용해오던 항목”이라면서 “보다 많은 요양기관과 기준을 공유하기 위해 이를 반영해 심사지침을 정비, 공개하게 됐다”고 설명했다.
한편 신설된 심사지침은 3월1일 진료분부터 적용된다.
