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Testosterone Deficiency Syndrome(TDS)내분비학회
Testosterone Deficiency Syndrome(TDS)내분비학회
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  • 승인 2010.11.26 17:25
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Endocrine Issue and Positioning Meeting

 사회 변동원(순천향의대 내분비내과 교수)
▲일시 : 7월 19일(월) 18~22시
▲장소 : 서울 웨스틴조선호텔 2층 라일락룸
▲주관 : 대한내분비학회·대한남성갱년기학회·대한가정의학회
▲ 1부 / 연제 발표  - 좌장: 박남철 교수
   - 연자: 김광민 교수  - 패널참석자: 임승길·이은직·서주태·
  양대열·김문종·김세웅·이상현·이은정·최웅환
▲ 2부 / 연제 발표  - 좌장: 조경희 교수  - 좌장: 임승길 교수
  - 연자: 문두건 교수
  - 패널참석자: 유병연·정윤석·손기영·박석원

※ 대한내분비학회와 의협신문은 지난해 6월 MOU를 체결해 'Endocrine Iss-ues and Positioning Meeti-ng'을 진행하고 있다.

 

 

사회(변동원 교수) : 오늘 함께 해주신 모든 분들께 감사드리면서 Endocrine Issue and Positioning Meeting을 시작하겠습니다. 시작에 앞서 대한내분비학회 회장님이신 임승길 선생님의 인사말씀이 있겠습니다.

임승길 교수 : 안녕하십니까? 먼저 특별히 뜻 깊은 이 자리에 참석해주신 박남철 대한남성갱년기학회 회장님, 조경희 대한 가정의학회 이사장께 감사드리고, 또 최웅환 교수님 참석해주셔서 대단히 감사합니다.

그 외에도 오늘 참석해주신 expert 여러 선생님들께 감사드립니다. 저희 대한내분비학회에서는 작년부터 의협지와 MOU를 맺어서 내분비 질환 중 중요하다고 생각되는 질환들을 몇 개를 선정해서 Endocrine Issue and Positioning이란 제목으로 회의를 개최하고 또 회의에서 도출된 합의점들을 의협지에 게재하고 있습니다.

잘 아시겠지만 최근 남성호르몬 관련해서는 많은 일반인뿐만 아니라 전문가들한테 큰 관심사가 되고 있습니다.

나이가 증가함에 따라서 남성호르몬이 감소하는데 의외로 60세가 넘어서 젊은 남성들에서 lower limit 이하로 되는 환자들이 굉장히 많다는 것도 아마 여러 선생님들께서 외래에서 진료하시면서 경험적으로 잘 알고 계실 것 같습니다.

이러한 남성호르몬의 결핍이 단순하게 성기능의 장애뿐만 아니라 남성들의 여러가지 문제들 특별히 내분비대사질환과 연관이 있고, 일부에서는 aging과 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다.

아시다시피 세계적으로서도 2009년도에 ISE(International society of endorology), ISAM (International society for study of aging male),그리고 EAU(European association of urology)가 공동으로 후기발현 남성성선기능저하증 관련 개정권고안을 이미 제안한바 있고 또 그리고 최근에 2010년도에 미국의 endocrine society가 clinical guideline을 마련했습니다.

우리나라에서도 다소 조금 늦은 감은 있지만 2006년 대한남성갱년기학회의 권고안에 이어 오늘 이렇게 모임을 갖고 남성호르몬 결핍, 소위 말해서 성선기능저하증 관련하여 권고안을 마련할 수 있는 모임을 갖게 된 것을 다행스럽게 생각하고 있습니다.

희망하기에는 이번에 특별히 대한가정의학회, 대한남성갱년기학회와 더불어서 제정하려고 하는 권고안이 일선에서 진료를 담당하는 의료인뿐만 아니라 비의료인들에게도 커다란 지침이 되었으면 하는 바람입니다. 이 자리를 빌어서 오늘 권고안을 마련하기 위해서 여러 선생님들 수고를 많이 하셨습니다.

오늘 발표를 하실 선생님 포함해서 패널토의해주실 여러 선생님들, 또 그리고 프로그램 진행과 관련해서 많은 수고를 해주신 우리 변동원 교수님 또 정윤석, 김문종교수님에게도 감사를 드리고 오늘 특별히 의협지에서 저희 모임을 취재하게 되었는데 그 관계자 여러분들에게도 감사를 드립니다. 여러분 감사합니다.

사회 : 예 그럼 바로 시작을 하도록 하겠습니다. 1부 진행은 박남철 대한 남성갱년기학회 회장님과 조경희 대한가정의학회 이사장님께서 맡아서 진행해주시겠습니다.

좌장(박남철 교수) : 오늘 대한내분비학회에서 이렇게 Korean endocrine Issue and Positioning meeting을 마련해 주신 것에 대해서 감사의 말씀을 드립니다. 앞서 임승길 이사장께서 말씀하셨듯이 남성호르몬 부족에 관련된 여러 현안들에 대해서 이미 우리나라뿐 아니라 전세계를 총괄하고 있는 많은 학회에서 논의되고 있습니다.

국내에서도 대한내분비학회, 대한남성과학회, 대한남성갱년기학회, 대한가정의학회 등 약 4개정도의 학회에서 이 부분에 대해 관심을 가지고 있는 전문가들이 많이 있는 것으로 알고 있습니다.

과거에도 이런 meeting을 남성갱년기 학회를 중심으로 하여 관련 연구자들이 같이 논의 한 적이 있고 또 그 결과로서 남성호르몬 보충요법에 대한 권고안이 대한남성갱년기학회지와 대한남성과학회지에 게재된 바가 있습니다.

이런 흐름에 연이어 오늘은 그동안의 더 많은 경험과 연구의 결과들이 공유되는 기회가 되었으면 좋겠습니다. 첫 번째 발제는 아주대 가정의학과의 김광민 교수님을 모시고 testosterone deficiency syndrome 과연 이것이 있는 것인가, 없는 것인가에 대한 주제를 가지고 논의하도록 하겠습니다.

1부 : 연제발표(김광민교수)

testosterone deficiency syndrome 과연 이것이 있는 것인가? 없는 것인가?

 

 
김광민 교수 : 제가 말씀드릴 내용이 TDS ,does it, exist 인데요. 존재하기 때문에 이 자리에 모인 것으로 생각을 합니다. 알고 계시듯이 지금까지의 많은 연구들이 연령의 증가에 따른 남성호르몬의 감소. 그와 동반된 다양한 증상들의 존재를 보고하고 있습니다.

대표적으로 총테스토스테론 같은 경우 1.6%가 해마다 감소하고 urine testosterone은 2.8%, 알부민 결합testosterone은 2.5% 감소하는 것으로 되어있고, 반면에 호르몬 중에서 남성호르몬 기능을 못하게 하는 SAG portion은 부분은 해마다 1.3% 정도 증가하는 것으로 되어있습니다.

이런 호르몬 변화와 더불어서 건강하지 못한 남자에서는 건강한 사람보다 호르몬 level이 10-15% 정도 떨어져있다고 되어있는데요. 대표적으로 비만이거나 과다한 음주를 하고 있거나 혈압이나 심혈관질환, 당뇨병 등 만성질환이 있는 사람들에서는 건강한 사람보다 한15% 정도 level이 떨어지는 것으로 알려져 있습니다.

호르몬저하는 복잡하고 다양한 병인에 의해서 생기는데 특히 스트레스나 노화, 질병, 그리고 여러 가지 약물복용 등과 관계되어 있다고 되어있고, 특히 여러 가지 임상질환 예를 들자면 급성심근경색증 때 갑작스럽게 호르몬저하가 나타난다든가 아니면 당뇨병이나 혈압 심혈관질환 이런 만성적인 질환들이 있다든가 음주 흡연등 의 생활습관에서도 호르몬이 떨어져 있는 것으로 되어있습니다.

또한 영양결핍이나 비만과도 관련성이 있는 것으로 알려져 있습니다. 그리고 호르몬 결핍이 여러 가지 만성질환, 즉 비만이나 인슐린저항성 당뇨병, 대사증후군, 최근에 발기부전과도 서로 상호연관성이 있는 것으로 알려져 있습니다.

현재 남성갱년기 용어하고 관련되어 상당히 많은 용어들이 사용이 되고 있는데요. 초창기에 male climacteric syndrome, PADAM, andropause등의 용어가 사용되었고 최근에 late-onset hypogonadism 용어와 age-related testosterone deficiency syndrome으로 많이 통용되어 사용되고 있습니다.

현재 ISAM 등에서 정의하고 있는 남성갱년기 정의는 노화과정과 관련되어 있고 남성갱년기와 관련된 특징적인 증상이 있으면서 혈중 남성호르몬이 감소된 임상적 생화학적 증후군으로 진단이 내려지고 있고, 이러한 남성갱년기 진단이 되는 경우에 있어서 삶의 질에 여러 가지 변화를 일으키고 몸의 각 여러 가지 장기에 좋지 않은 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다.

TDS 진단은 호르몬 결핍을 의미하는 증상과 증후가 있으면서 호르몬 레벨이 떨어져 있는 경우 진단하게 됩니다. 현재까지의 보고들에 의하면 65세 이상에서는 30-40%, 80세 이상에서는 한 70%정도가 이에 해당하고 연령증가에 따라서 유병률이 같이 증가하는 패턴을 보입니다.

좌장(박남철 교수) : 김광민 교수님께서 TDS의 정의와 역학적인 연구결과를 바탕으로 TDS의 분명한 존재를 설명을 잘 해주셨습니다. 다른 추가로 말씀하실 게 있으시면 말씀 해주십시오.

조경희 교수 : age-related라고 말씀하셨는데 어떤 인자가 호르몬을 떨어지게 하는지 좀 더 구체적인 인자 이야기를 할 수 있을까요.

김광민 교수 : 진단명에 age-related란 말을 붙인 이유는 나이가 들어가는 과정에서 많이 발생하기 때문에 첫 번째 중요한 것은 연령이 될 것이고, 말씀드린 것처럼 다른 여러 가지 comorbidity가 있거나 건강하지 않은 생활습관이 있거나, 만성적 스트레스 상황등도 원인이 될 수 있겠습니다.

 
좌장(박남철 교수) : 어딜 가더라도 이런 문제는 닭이냐 달걀이냐로 항상 이슈가 되는데 그래도 이 TDS 자체는 연령인자가 제일 중요한 것 같고 testosterone이 떨어지면 우리의 신체의 general한 기능이 다시 떨어지고 그것이 다시 거꾸로 영향을 주게 되어 서로가 어느 한 쪽을 원인인자로 딱 잘라 말할 수 없을 정도로 아주 밀접한, 관계가 아니겠느냐 하는 생각이 듭니다.

다른 추가 말씀이 없으면 두 번째 연자를 모시겠습니다. 두 번째 연자는 연세의대 내분비내과의 이은직 교수님을 모시고 이런 TDS를 평가하는 데 있어서 어떠한 검사를 해야 하는지에 대해서 듣도록 하겠습니다.

 
이은직 교수 : 오늘 제가 말씀드릴 내용은 testosterone deficiency SD을 진단함에 있어 시행되어야하는 필수적인 검사와 그것을 통해 배제되어야 할 기질적인 문제는 무엇인가 하는 것입니다. 진단에 있어서 우선적으로는 primary testicular failure와 sencondary hypogonadism을 진단하여야 합니다.

이를 위하여 처음 시행하여야 할 검사는 androgen deficiency의 증상이나 증후가 있는 환자에서 testosterone level을 측정하는 것인데 이는 circardian variation이 있기 때문에 아침에 측정하여야 하며 확진을 위하여 이에 대한 재검을 권고합니다.

그리고 total testosterone이 정상범위에서 lower limit에 가까우면서 SHBG 농도가 감소 또는 증가한 경우 free testosterone 혹은 bioavailable testosterone의 농도를 측정합니다. 그리고 primary testicular failure와 sencondary hypogonadism을 감별하기 위하여 혈청 LH와 FSH 농도를 측정합니다.

좌장(박남철 교수) : 네, 수고하셨습니다. TDS에 대해서 우리가 진단을 어떻게 해야 할 것인가에 대해서 말씀해주셨습니다.

잘 아시는 바와 같이 증상을 먼저 확인하고 호르몬의 감소를 확인하게 되는데 primary hypogonadism보다 secondary hypogonadism을 확인하는 방법에 대해서 중점적으로 잘 말씀해주셨습니다. 이 부분에 대해서 추가 말씀 있으시면 말씀해주십시오.

 
서주태 교수 : primary hypogonadism과 secondary hypogonadism 구분을 말씀하시면서 Klinefelter SD에 대해서 언급을 해주셨는데요. 비뇨기과 의사의 관점에서 보면 일단 고환을 만져보면 이 경우 고환이 작습니다. 즉 고환의 크기와 FSH와의 상관관계가 아주 밀접합니다.

임상적으로 저희가 궁금해서 검사를 하지만 환자의 진단을 위해서 꼭 필요한 검사인지는 의문이 듭니다.

이은직 교수 : Testicular failure는 TDS의 남성호르몬 결핍이라는 관점에서는 포함이 됩니다만 연령층이 젊은 사람에서는 Klinefelter SD과 관련된 부분이 많기 떄문에 조금 다른 관점에서 생각을 해봐야 할 것 같습니다.

좌장(박남철 교수) : 실제로 LH의 negative feedback mechanism에 대한 반응보다는 FSH의 반응은 훨씬 크기 때문에 FSH 정상과 비정상 간에 차이가 큽니다. 불임하시는 분들은 그런 부분을 아주 쉽게 느끼실 수 있을 겁니다.

그러므로 진단적 검사에 있어 FSH의 측정이 임상적으로 얼마나 유용한지에 대해서는 더 신중한 논의가 있어야할 것으로 생각됩니다.

 
양대열 교수 : 지금 말씀하신 FSH의 문제는 다른 호르몬들과는 조금 다르게 testosteron은 target organ에서 final hormone이 아니기 때문에 어떻게 보면 이것은 prohormone이라고 보는 게 맞을 것 같은데(결국은 DHT로 가는) 그렇기 떄문에 testosterone은 negative feedback에 의한 LH의 변화가 조금 둔하다고 보아집니다.

만약 이게 정말 target organ에서 최종 호르몬으로 작용한다면 FSH처럼 조금 더 민감했을 텐데 그런 차이가 이런 부분에서 오지 않나 하는 생각이 듭니다.

임승길 교수 : 지금 말씀하신 것처럼 organ에 따라서 DHT가 final hormone이 되는 경우들이 많이 있는데 반면에 다른 organ에서는 testosterone이 end hormone이 될 수도 있을 것 같습니다.

이은직 선생님 한 가지 말씀 더 여쭤보고 싶은데 예전에는 사실은 여기 선생님들은 다들 기억을 하시겠지만 bioavailable한 테스토스테론에 참 매혹되어 그 쪽에 대한 연구를 많이 하다가 지금은 총테스토스테론으로 진단하는 것으로 결론지어지고 있는데 어떻게 생각하십니까.

이은직 교수 : 진단은 여기 나와 있는 것처럼 total testosterone level을 측정하도록 되어있지만 sex hormone binding globulin의 변동이 있을 때 환자의 증상이 있다면 이 환자에서 free form의 testosterone level을 측정하는 것이 진단에 도움이 됩니다. Bioavailability에 대한 문제는 좀 더 생각해봐야 할 것 같습니다.

hormone이라고 하는 것이 실제로 bioavailability에 대한 부분은 functional assay가 필요할 것 같다고 보는데 그 문제는 좀 더 reliable하고 practical것이 필요하지 않나 하는 생각이 듭니다.

 
김문종 교수 : 확진을 위하여 testosterone을 반복 측정하는 문제입니다. 2005년 ISSAM 권고안에는 이런 반복 측정하는 부분에 대한 언급이 없었습니다. 그래서 2006년 대한 남성갱년기 학회에서도 그 부분에 대한 언급을 하지 않았던 것으로 기억됩니다.

선생님께서는 이 부분에 대하여 weak recommendation이라고 말씀하셨는데, 미국 내분비학회에서 제시한 가이드라인은 이 반복측정에 대해서 2006년과 2010년 모두 아주 strong recommedation이라고 보는 것 같습니다.

그래서 이 반복측정에 대한 문제를 우리가 어떻게 받아들여야 될지를 논의했으면 좋겠습니다. 반복 측정했을 경우 30%는 정상 소견을 보일 수 있다는 근거를 갖고 이런 반복측정을 꼭 해야 한다는 권고를 우리가 수용해야겠지요?

이은직 교수 : 저도 이것을 보고 strong recommendation을 하는 것이 낫지 않겠느냐 생각을 했는데요. 왜냐하면 환자들이 병원에 두 번 오기 싫어해서 오후 외래를 보면 오후에 측정해야 하고 아침에 올 때 오전에 측정하게 되는데 morning level은 기대치보다 낮게 나오는 경우가 있기 때문에 증상이 있고 의미가 있게 수치가 낮게 나오는 경우는 반복 측정을 꼭 해봐야한다고 생각을 합니다.

여기에 보면 일중변동이 좀 심한 것으로 되어 있기도 하구요.

 
김세웅 교수 : 일단 정확한 진단은 정확한 치료의 response를 보기 위해서 매우 중요한데 우리가 testosterone 치료의 여러가지 parameter에서, 이 환자를 치료했을 때 얼마나 호전이 있을지에 대해서는 회의를 가질 때가 많습니다.

설문지 혹은 증상만 가지고 치료를 했을 때도 response가 굉장히 좋을 때도 있고 지금 이야기하신대로 정확한 진단과정을 거쳐서 이 환자는 TDS 환자이다하고 치료를 했을 때 그다지 좋은 효과를 갖지 못할 때가 있는데 이 부분에 대해서도 우리가 논의해 보아야 할 것 같습니다.

좌장(박남철 교수) : ISSAM guideline이 새로 나오면서 증상적인 부분을 확진하는데 있어서 설문지가 specific하지 않기 때문에 recommend하지 않는다고 하면 우리가 진료실에서 환자를 볼 때 증상을 볼 때 노화와 관련한 모든 증상을 의미있게 볼 수도 있겠네요.

그 다음으로 testosterone도 이론적으로는 우리가 예전에 primary, secondary를 감별하기 위해서 그리고 FSH, LH를 같이 측정하면서 cause-specific한 상황들을 진단하려고 노력을 했는데, 그 부분들도 대개의 경우 total testosterone만 가지고도 충분하다고 이야기를 하고 있거든요.

그래서 임상적으로 환자를 진단하고 치료하는 데 있어서 이런 가이드라인들이 매우 broad하여 오히려 임상의들을 편안하게 해주는 부분이 있다고 생각합니다.

환자가 증상이 있더라도 호르몬 치료를 계속해도 효과가 없을 때는 수치를 다시 재측정을 한다던지요. 초진을 한 환자들에서 재측정을 해서 한 번은 부족하게 나오고 또 한 번은 정상으로 나왔을 때 딜레마에 빠질 수 있는데 그런 부분에 대해서도 어떻게 해야 할지 우리가 한 번 생각해 볼 필요가 있을 것 같습니다.

임상의사들의 경험과 환자들의 상황에 따라 반복검사의 필요성을 결정할 수 있는 여지를 남겨두는 것이 좋겠습니다.

임승길 교수 : 물론 이 가이드라인이 2010년 미국 내분비학회에서 권고하는 내용이지만 total testosteron만 측정하는 것 보다는 borderline인 경우에는 방금 박남철 교수님이 말씀하신 것과 같은 비슷한 문제가 생길 수 있기 때문에 어느 range에서는 SHBG를 같이 잰다는 것을 제시하는 것이 보다 현실적이지 않을까 생각합니다.

김문종 교수 : free form, 혹은 bioavailability와 관련해서 우리 현실을 잠깐 말씀드리겠습니다. 지금까지 우리나라에서 통용되고 있는 kit 형의 free testosteron 측정방법은 lab마다 검사방법의 variation이 워낙 심해서 표준화하기가 매우 어렵기 때문에 권고할 수 없는 것이 현실입니다.

이는 미국도 마찬가지 실정인 것 같습니다. 그래서 만약 free form이 꼭 필요한 경우라면, 예를들어 SHBG의 변동이 있는 경우라면 그 때는 SHBG를 이용한 calculated free testosterone을 계산하면 될 것 같습니다.

좌장(박남철 교수) : 제한된 경우에 한해서 SHBG를 측정을 해서 확진하는 데 도움을 얻을 수 있겠다는 결론을 도출할 수 있겠습니다. 다른 질문 없으시면 세 번째 연자로 넘어가겠습니다. 세 번째는 세 분의 연자를 모시고 건강 위험인자로서의 testosterone 결핍의 의의에 대해서 들어보도록 하겠습니다.

첫번째는 testostrone 결핍과 인슐린 저항성, 그리고 대사증후군, 심혈관계 위험인자와의 상호관계에 대해서 성균관 의대의 이은정 교수님으로부터 듣도록 하겠습니다.

이은정 교수 : 제가 슬라이드 양이 많아서 매뉴얼과 내용이 좀 다를 수 있는 부분이 있는데 그에 대해서 먼저 양해의 말씀 부탁드립니다.

여러 연구에서 testosterone level은 비만, 대사증후군, 2형 당뇨가 있는 사람에서 유의하게 낮게 나타나고 있으며 낮은 testosterone level은 또한 이들 질병에 대한 독립적인 위험요인으로 추정되고 있습니다.

하지만 testosterone level과 비만, 대사증후군, 2형 당뇨가 서로 강한 관련성을 가지고 있더라도 이들 질환을가지고 있는 고령의 남성에서 androgen replacement 시행을 권고하기에는 아직은 보다 대규모의 연구결과들이 필요할 것으로 보입니다.

좌장(박남철 교수) : 수고하셨습니다. testostrone 결핍과 대사증후군의 구성요소와의 관계에 대해서 역학적인 연구 그리고 치료적인 결과를 evidence에 근거하여 잘 설명을 해주셨습니다. 질문이나 comment 있으시면 말씀해주십시오.

이상현 교수 : 말씀주신 metabolic SD과 testosterone과의 관계 중에 metabolic SD이 호전되었을 떄 testosterone level이 얼마나 회복되는가, 또 testosterone 외의 FSH나 다른 호르몬의 변동은 있는지에 대한 연구나 제안들을 보신 적은 없으신지요?

 
이은정 교수 : 제가 아까 확 지나갔데요. 그런 연구는 제가 찾아본 바에서는 기저의 metabolic SD이 있다가 없어진 환자들, 향후의 hypogonadism의 risk가 있다가 없어진 환자들에서는 감소되었다는 연구결과가 있었는데요, hypogonadism 의 risk가 기저의 metabolic SD이 있다가 좋아진 환자들에서는 감소되었다고 보고된 연구는 제가 본 바가 있었습니다.

최웅환 교수 : 저도 한 가지 질문이 있는데 간혹 혼동하는 건데 SHBG가 감소할 경우 일시적으로는 free testosterone이 증가할 것 같은데 그게 장기간이 되면 결국은 free Testosterone도 감소하는 것인지, 그리고 그렇게 해서 결국은 metabolic SD이 되는 것인지, type 2 DM이나 obesity와 같은 문제가 생기는지 생각하게 되는데 그 부분에 대해서 아시는 바가 있으시면 말씀 부탁드립니다.

아니면 다른 교수님들께서 말씀해 주셔도 좋습니다.

이은정 교수 : 제가 잘 모르는 부분인데요. 일단 인슐린 저항성이나 obesity가 오면 sex hormone-binding globulin이 감소되는 것으로 되어있는데 논란이 많기도 하고 그 기전에 대해서는 아직 정확히 알려져 있지는 않습니다.

김세웅 교수 : 실제 비뇨기과 의사들은 발기부전 치료할 때 PDE 5 inhibitor를 써서 효과가 없으면 남성호르몬 치료를 병행하는 노력을 하거든요. 내분비내과나 가정의학과 선생님의 경우 비만, 혹은 당뇨병 치료를 하시다가 기대한 만큼 효과가 없으면 성선기능저하증을 고려해보는 아이디어를 많은 선생님들이 공유해야할 필요가 있겠고 또 필요에 따라서는 그 부분에 대해 어떤 수치적 가이드라인을 주게 되면 실제 임상 영역에서 도움이 되지않을까 생각합니다.

이은정 교수 : 제가 준비하면서 재미있었던 것이 테스토스테론의 muscle mass에의 영향이었습니다. 특히 당뇨환자에서 더욱 흥미로웠는데요, 향후 여러 부분에 대해서도 좀 더 공부해보도록 하겠습니다.

조경희 교수 : 테스토스테론 치료의 HDL 콜레스테롤에의 영향을 잠시 언급하셨는데 그 말의 무게를 우리가 어느 정도로 받아들여야 할까요?

이은정 교수 : 제가 알기로는 testosterone 치료에 대한 intervention 연구에서 항상 고려하고 있는 부분이 HDL 콜레스테롤을 떨어뜨린다는 부분인데 현재로서는 조금은 부담이되는 부분이라고 생각합니다.

 
최웅환 교수 : 테스토스테론 치료의 Cardiovascular disease에 대한 위험성은 여전히 논란의 대상입니다. 그것이 HDL-cholesterol 감소와 관계된다는 명백한 증거도 불분명한 상태이구요, 혹시 다른 다른 선생님들의 의견이 있다면 말씀해주셨으면 좋겠습니다.

임승길 교수 : 잘은 모르겠구요. 언뜻 생각이 나서 한 가지 말씀드릴 수 있을지 모르겠습니다. 사실 testosterone effect도 있지만 testosterone이 estrogen으로 metabolism되어서 일어나는 일들이 굉장히 많잖아요. 기존에 혈관에 문제가 있는 사람들한테 에스트로젠은 혈관에 나쁜 거라고 생각하고 있어서 혹시나 그런 것과 관련이 있는지도 잘 봐야하지 않나 생각합니다.

이은정 교수 : 사실 제가 그것에 대해 관심이 있는 것은 aromatization에 관해서인데 한 연구에서는 testosterone과 E2를 아주 단순하게 나누어 보면 그런 효과 때문이지 않을까 생각을 했습니다.

그리고 프래밍함 하트 스터디에서는 testosterone level은 연관성이 없었는데 esotradiol은 오히려 그런 반대의 작용이 있었고 aromatization이 되는 모델에서 주었을 경우와 안되는 모델에서 주었을 경우 그런 효과의 차이가 있어서 genetic하게 aromatized effect의 차이 혹은 androgen receptor의 CAG repeat와 같은 것들의 유무에 따라 모두 다양하게 차이를 보이는 것이 아닌가 생각이 됩니다.

이은직 교수 : 또 한 가지 cardiovascular event라고 하면 혈관이 atheroma가 생겨서 좁아지는 것과 plaque가 있다가 떨어지는 경우 이렇게 두 가지로 생각할 수 있겠는데요. 제 경우의 hypopituitarism 환자, testosterone 낮은 환자들 해보면 plaque 있는 사람이 더 많고 오히려 intimal medial thickness는 적어서 임상대조군과 별 차이가 없더라구요.

그래서 testosterone deficiency는 plaque 형성, thrombosis event와 좀 더 관련이 있다고 보이는데 이미 plaque가 형성된 사람들에서 testosterone therapy한다고 금방 좋아질 리는 없을 것 같아요. 그런 면에서 보면 event의 발생은 별 차이가 없을 것 같다는 생각이 듭니다.

양대열 교수 : 이미 cardiovascular risk factor로서의 testosterone 치료에 대해서는 negative한 쪽으로보다는 neutral 또는 positive한 쪽의 의미로 정리하고 있습니다. 그 이후에 달라진 보고도 없습니다. 그래서 우리가 썼을 때 손해 볼 것은 없다라는 메시지를 주고 있습니다.

좌장(박남철 선생님) : 다른 질문 없으시면 다음 연자로 넘어가겠습니다. 지금부터는 조경희 이사장님께서 진행해주시겠습니다.

좌장(조경희 선생님) : 오늘 귀한 자리 만들어주신 내분비학회의 positional meeting 감사드립니다. 그리고 여러 학회 전문가 선생님들 참 수고 많이 하셨습니다. 다음 연자는 고려대 비뇨기과의 문두건 교수님께서 발제해주시겠습니다. 부탁드립니다.

2부 : 연제발표(문두건교수)

testosterone과 men's quality of life

 

 
문두건 교수 : 제가 말씀드릴 내용은 testosterone과 men's quality of life입니다. TDS 는 남성의 삶의 질 저하의 원인이 되며 이에 대한 약물치료 시 증상 개선의 효과는 있지만 그것이 삶의 질 향상에 미치는 영향에 대해서는 연구가 더 진행되어야 할 것입니다.

그러기 위해서 우선 TDS와 삶의 질을 반영하는 객관적인 평가도구가 확립되어야 하겠습니다.

좌장(조경희 교수) : 좋은 리뷰 감사드립니다. 혹시 코멘트 있으십니까?

이상현 교수 : 중요한 것은 선생님이 지적하신 것처럼 QOL scale 자체가 남성의 삶의 질이 중심이 된 QOL scale이 아니기 때문에 결과의 정도를 잘 반영할 수 없고, 또 그다지 예민한 지표가 아니라는 것일 것입니다.

그렇지만 평가도구의 문제도 중요하지만 충분한 치료용량을 사용하고 충분한 치료범위내에 도달한 상태에서 이루어진 결과물인지 확인할 필요가 있는 것 같습니다. 다른 선생님들께서는 어떻게 생각하시는지요?

문두건 교수 : 좋은 의견이십니다. 연구도 별로 되지 않았고 약제도 다르고 Inclusion criteria도 다르고 평가하는 방법이 다 달랐으며 그나마 QOL 설문지도 적당하지 않았기 때문에 그랬던 것으로 생각이 됩니다.

김세웅 교수 : 약제 문제는 분명히 있는 것 같습니다. 이전에 흡수가 잘 안되는 그런 약제를 썼을 때나 최근에 나온 주사제나 패치제와 비교를 해보면 훨씬 차이가 있구요. 또 남성호르몬 레벨자체가 아주 떨어져 있는 환자에게 치료를 했을 때 효과가 확연히 좋아지는 것은 선생님들 모두 경험을 하시고 있는 것이 사실인 것 같습니다.

문두건 교수 : 예를 들어서 BPH나 방광출구 폐색이 있는 환자에게 uroflow 최고 유속이 초당이 5 나가던 사람이 7 되었을 때하고 15나가던 사람이 20되었을 때하고 누가 더 좋아졌다 하겠느냐의 질문과 동일한 의미라고 생각됩니다.

 
좌장(조경희 교수) : 지금 QOL 설문 이야기를 하고 계신데 사실은 이것은 Korean positioning meeting이니까 제 생각에는 우리 현실에 맞는 삶의 질 척도를 개발하고 적용하는 부분이 반드시 필요하리라 생각합니다. 그런데 오늘 그것을 얼마만큼 결론을 낼 수 있을지 제가 잘 모르겠습니다.

시간이 상당히 많이 지나서 속도를 좀 내야 할 것 같습니다. 수고하신 문교수님께 우리 박수로서 감사를 드리지요. 자, 다음은 이상현 선생님으로부터 systemic illness에 관련된 내용을 들어보기로 하겠습니다. 아직도 세 분과 질의 토의까지 가야 하는데 시간이 많이 지나고 있네요. 부탁드립니다.

이상현 교수 : 제가 오늘 맡은 부분은 testosterone deficiency SD이 chronic illness를 가지고 있는 경우에 대한 내용입니다. 흡연, 음주, 운동량, 비만 등 환자가 가지고 있는 생활습관 및 신체 상태에 따라 testosterone level의 변동성이 있습니다.

또한 hypogonadism 증상을 호소하는 환자들 중 COPD, DM 등의 만성질환을 동반한 환자도 많기 때문에 TDS를 평가하거나 치료를 고려할 때 주의가 필요하겠습니다.

좌장(조경희 교수) : 어려운 주제인데 수고하셨습니다. 코멘트 해 주실 분 있으십니까?

 
유병연 교수 : 진료현장에서는 age-related symptom으로 내원하는 오는 경우가 많습니다. 실제 질환이 있는 환자에서 당뇨 환자는 당뇨 치료를 하고 COPD가 있는 환자는 COPD 치료를 하는 것이 첫번째이고 testosterone은 부가적인 효과를 얻기 위해서 하는 선택이 될 수 있겠지만 age-related symptom으로 오는 환자들은 오히려 테스토스테론 치료가 primary choice가 될 수 있을 것입니다.

그렇기 때문에 실제로 권고안에 있어서는 age-related symptom을 가진 환자들은 삶의 질 향상에 초점이 맞추어지게 될 것이므로 보다 적극적으로 치료를 하되 질환이 있는 경우에는 이렇게 쓸 수 있겠다라고 권고하는 것이 좋을 것 같습니다

김문종 교수 : chronic systemic disease가 동반된 경우, 예를 들면 COPD 같은 경우 40% 정도에서 hypogonadism 증상이 동반된다고 하였는데 이렇게 동반된 경우를 과연 우리가 오늘 논의하고 있는 age associated TDS의 포함시켜야 하는가 말아야 하는가에 대한 질문을 먼저 던져야 할 것 같습니다.

ISSAM이나 American endocrine society에서는 chronic한 이런 경우는 제외하는 걸로 언급이 되었었는데 다른 선생님들의 생각은 어떠신지 모르겠습니다.

 
정윤석 교수 : 이 경우 효과가 있을 것인가를 떠나서 부작용이 있을 것을 생각해야 하기 때문에 제외를 하는 것을 일단 원칙으로 해야할 것 같습니다. 그리고 age-associated 라는 정의에도 해당되지 않는다고 생각합니다.

 

 

 

 
손기영 교수 : testosterone level과 흡연이라든지 알코올, physical activity 등과의 관계에 대해서 controversial하거나 inconsistent한 것으로 보여주셨는데요.

일반적으로 testosterone replacement를 통해서 우리가 얻고자 하는 효과를 lifestyle modification을 통해서 얻을 수 있을 것으로 생각할 수가 있을 것 같은데, 오늘 이 모임은 testosterone replacement에 대한 권고안이기 때문에 특별히 언급이 없는 것으로 생각이 되긴 하지만 그런 부분에 대한 간단한 언급이라도 있으면 하는 바램입니다.

 
이상현 교수 : 권고안을 구성하는데 있어 지금 선생님이 말씀해주신 생활습관의 교정을 통한 잇점도 포함되어야 할 것으로 생각됩니다.

그렇지만 현재 우리는 age associated testosterone deficiency SD에 대해서도 우리가 아직까지 모르는 것이 너무 많기 때문에 그것 하나 정리하는 데에도 급급할 것 같습니다. 더구나 이런 부분에 대해서는 지금까지의 연구자체의 제한점으로 인해 성급히 권고하는 것보다는 테스토스테론 치료에 국한하는 것이 좋을 것 같습니다.

좌장(조경희 교수) : 네, 수고하셨습니다. 다른 질문이나 comment가 없으시면 다음 토의로 넘어가겠습니다. 양대열 교수님 부탁드립니다. Prostate safety와 testosterone therapy에 대한 내용입니다.

양대열 교수 : 안녕하십니까. Androgen과 prostatic cancer에 대한 이야기입니다. 제일 중요한 문제는 테스토스테론이 전립선암을 직접적으로 유발하는가의 문제입니다. 전립선암에서 테스토스테론의 역할은 양면성을 가집니다. 동물실험에서 장기간 연구 시 일부 종에서 전립선암을 유발하는 것으로 보고됩니다.

즉 동물에서는 전립선암의 promoter 역할을 하는 것이 연구에서 증명되었지만 사람에서는 아직 확실하게 밝혀진 바가 없습니다. 오히려 일부 연구에서는 테스토스테론이 전립선암에 대한 inhibitor 역할을 함이 밝혀지고 있습니다.

지금까지 테스토스테론과 전립선암의 관련성을 본 RCT 연구는 20여 개 있습니다. 하지만 모두 소규모, 단기간이며, 연구결과가 일관성이 없습니다. 10여 년 이상의 대규모 연구결과가 나와야 둘 사이의 관련성을 확인할 수 있을 것으로 생각됩니다.

좌장(조경희 교수) : 남성호르몬 치료에서 전립선에 대한 안전성은 아무리 언급해도 지나치지 않을 것 같습니다. 혹시 코멘트 있으십니까?

서주태 교수 : 1948년 남성호르몬과 전립선의 관계를 밝힌 노벨상 연구가 있었으며, 그 이후 전립선암환자에서 남성호르몬을 차단했을 때 암이 억제됨이 밝혀졌습니다. 그러나 남성호르몬이 전립선암을 유발한다는 증거는 아직 없습니다.

아직 근거가 없기 때문에 권고안에서 전립선암에 대한 검사를 정기적으로 하라는 것입니다. 2년간 남성호르몬 치료를 한 제 환자 20명의 자료를 보면 초창기 PSA는 상승했지만 계속 상승하지는 않고 유지됩니다.

개인적으로 남성호르몬이 전립선비대에는 관여하지만 암 발생에는 관련이 없지 않을까 생각합니다. 또 한가지 중요한 문제는 전립선암 치료 후의 환자에 호르몬 치료를 할 것인가의 문제입니다.

실제적으로 그런 환자들에게 적어도 발기부전과 관련되어서는 PDE5 inhibitor를 테스토스테론보다 더 많이 사용합니다. 전립선암 치료 후 환자는 더 조심스럽게 접근해야 합니다.

좌장(조경희 교수) : 다른 코멘트 없으시면 시간관계상 다른 다음으로 넘어가겠습니다. 차의과학대학의 박석원 교수께서 전립선암을 제외한 다른 부분에서 우리가 고려해야할 사항들을 말씀주시겠습니다.

박석원 교수 : 테스토스테론 치료를 할 때 이득과 위험을 고려해야 하고 장기적 안전성을 고려해야 합니다. Erythrocytosis(hct 상승), fluid retension, HDL-cholesterol 감소 등의 부작용을 고려해야 하고, 모니터링해야 합니다. 지금까지 진행된 모든 연구가 소규모의 단기간 연구이며 장기사용 시의 안전성은 아직 증명되지 않은 것이 많습니다.

좌장(조경희 교수) : 안전성에 대한 조심스러운 의견을 주셨습니다. 충분한 토의가 이루어져야 하겠지만 시간관계상 한분의 질문이나 코멘트를 받겠습니다.

김문종 교수 : HDL-cholesterol 감소에 대해서 2007년 역학연구 및 메타분석에서 관련성이 없거나 통계학적으로 의미가 없는 것으로 결론지어졌습니다. 2008, 2010년에 나온 Clinical guideline에 HDL 에 대한 언급이 없습니다.

비록 장기간의 안전성에 대해서는 더 많은 결과들을 기다려야겠지만 우리가 오늘 권고안을 제시함에 있어 지금까지의 결론을 반증하는 자료가 없는한 보다 유연한 자세를 취하는 것이 좋을 것으로 생각됩니다.

박석원 교수 : 연구에서 영향이 없다고 판명이 되었다고 해서 그것이 반드시 진리는 아닙니다. 연구의 제한점이나 빈도가 낮은 가능성도 고려 해야 한다고 생각합니다.

폐경 후 여성에서 여성호르몬 투여가 여러 가지 장점만 부각되면서 많이 사용되어 오다가 제대로 된 무작위 임상시험인 Women's Health Initiative (WHI)연구를 통해 유방암과 심혈관질환의 위험도가 증명되었던 것을 교훈으로 삼아야 할 필요가 있습니다.

좌장(조경희 교수) : 근거중심의 신중한 결론을 당부 드리면서 1부 순서는 마치겠습니다. 감사합니다.

결 론

 
좌장(임승길 교수) : 늦은 시간까지의 열띤 토의 감사드립니다. 이제 지금까지의 근거와 오늘의 토의를 종합하여 우리나라 실정에 맞는 남성호르몬 결핍 증후군 환자에서의 테스토스테론 치료권고안을 제시하는 시간입니다.

우선 차의과학대학교의 김문종 교수가 초안을 구성하였는데 이를 바탕으로 수정하는 방법이 시간을 절약할 수 있는 방법인 것 같습니다.

김문종 교수 : 남성호르몬 결핍 증후군 환자에서의 테스토스테론 치료 권고안을 마련하는 이 자리에 여러 선생님들과 함께할 수 있어 영광입니다. 2006년 대한남성갱년기학회 권고안, 2009년 ISSAM, 2010 Endocrine society의 권고안을 근간으로 초안을 구성해보았습니다.

2006년 권고안에 비해 이들 두 권고안의 차이는 다음과 같이 요약될 수 있습니다. 1) 진단의 분류에 있어 primary와 secondary 분류에서 combined primary and secondary testicular failure의 개념이 추가되었으며 여기에 age associated TDS의 개념이 포함됩니다.

2) 진단의 biochemical marker로 free testosterone, bioavailable testosterone을 측정하는 것을 강력하게 recommend에서 suggest로 바꾸었습니다. 3) 치료 전 전립선암에 대한 평가 권고가 강화되었으며, 4) 금기증에 uncontrolled heart failure 에서 poorly controlled heart failure로 변화되었습니다.

5) 모니터링 간격이 완화되었습니다. 첫 1년간 3개월마다, 그 후 매년에서 3-6개월에 한번, 그 후 매년으로 바뀌었습니다. 그 이외에도 SARM에 대한 언급과 일시적인 testosterone 감소의 경우는 진단에서 제외된 점을 들 수 있습니다.
제가 구성해본 초안에 대해 내용적 타당성, 적용성, 표현의 명료성의 관점에서 충분한 검토가 이루어질 수 있도록 여러 선생님들의 고견을 구합니다.

좌장(임승길 교수): 장시간 동안 함께 해주신 모든 분들께 감사드리면서 모쪼록 오늘 이 자리에서의 수고가 일선에서 진료를 담당하는 의료인뿐만 아니라 비의료인들에게도 커다란 지침이 될 것이라는 것을 믿어 의심치 않습니다.

감사합니다.

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