심방세동 환자에 와파린 대비 비열등성 확보…우월성 입증은 못해
아픽사반·에독사반 등 경구용 항응고제 신약 '봇물' 지각변동 예고
새로운 항응고제 '자렐토(리바록사반)'가 심방세동 환자의 뇌졸중을 예방하는데 있어 '와파린'과 어깨를 나란히 하는데 성공했다.
그러나 효과와 출혈 등 안전성 면에서 와파린을 넘어서지는 못해 논란의 여지를 남겼다.
미국 현지시각으로 15일 '미국심장학회(AHA) 학술대회'에서 발표된 'ROCKET-AF'연구 결과에 따르면 자렐토20mg 고정용량은 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 비중추신경계(non-CNS) 전신색전증 발생을 와파린 대비 21% 줄여 비열등성을 입증했다.
뇌졸중은 심방세동 환자의 예후를 결정짓는 주요 합병증 가운데 하나이며, 와파린은 지난 수십년간 심방세동 환자의 표준 치료제로 사용돼왔다.
ROCKET-AF는 새로운 항응고제인 자렐토의 효과와 부작용 등 안전성을 평가하기 위해 심방세동 환자 약 1만 4264명을 대상으로 진행된 대규모 연구이다. 대상 환자의 55%가 이전에 뇌졸중을 앓은 경험이 있었으며, 90%이상이 뇌졸중 위험도를 측정하는 CHAD₂점수가 3 이상으로 중등도 이상 고위험군이었다.
연구에서 자렐토를 투여한 그룹의 출혈 위험은 와파린을 투여한 그룹과 유사했으며, 치명적 부작용인 뇌내출혈 발생률은 자렐토군이 와파린군 보다 33% 낮았다(p=0.019)． 출혈성 뇌졸중 위험의 경우도 자렐토가 와파린 보다 유의하게 낮았다(HR=0.59, p=0.024)．
이번 연구의 실무위원회 위원을 맡은 베르너 하케 독일 하이델베르그대 교수는 "와파린을 통한 항응고요법은 심방세동 환자의 뇌졸중 예방에 효과적이었지만 실제 사용에서 많은 제약이 있는 것이 사실"이라며 "이번 임상은 1일 1회 자렐토를 투여할 경우 안전하고 편리하면서 효과적으로 심방세동 환자를 뇌졸중 위험으로부터 보호할 수 있다는 사실을 입증했다"고 말했다.
자렐토는 혈액응고인자 Factor Xa 억제제로 현재 국내에서 고관절·슬관절 전치환술을 받은 성인 환자의 정맥혈전색전증(VTE) 예방에 대해 허가받아 사용되고 있으며, 이번 임상시험 결과로 추가 적응증을 확보할 가능성이 높아졌다.
자렐토, 다비가트란 보다 못한가?
최근 들어 새로운 항응고제 개발이 가속화되면서 와파린을 중심으로 한 기존 치료 패턴에 지각 변동을 예고하고 있다.
자렐토와 같은 계열인 '아픽사반(화이자·BMS)'과 '에독사반(다이이찌산쿄)'도 현재 와파린 대비 비열등성을 입증하기 위한 대규모 임상 3상 연구를 진행 중이다.
특히 지난해 RE-LY연구를 통해 효과와 안전성 모두 와파린 대비 우월성을 입증한 '프라닥사(다비가트란)'는 큰 화제를 불러왔다(150mg 기준). 이 때문에 비록 자렐토와 프라닥사를 1:1 비교한 연구 결과가 없기는 하지만, 일각에서는 와파린 대비 우월성을 입증하지는 못한 자렐토가 트롬빈 억제제인 프라닥사 보다는 한 수 아래가 아니냐는 지적도 있다.
이에대해 최기준 울산의대 교수(서울아산병원 심장내과)는 "그간 와파린 치료의 문제점은 효과 보다는 사용상 불편함이었기 때문에 우월하냐 비열등하냐는 약물 선택에 있어 결정적인 차이로 작용하지는 않을 것"이라며 "다비가트란의 경우 RE-LY연구에서 110mg와 150mg가 사용됐지만, 리바록사반은 20mg 단일 용량을 사용했다는 점도 고려해야 한다"고 말했다.
최 교수는 이어 "다른 항응고제 신약들이 1일 2회 투여 용법을 가진 반면, 리바록사반이 1일 1회 용법을 입증했다는 점은 매우 고무적"이라며 "응급 수술 등에서는 약간의 불리함이 있을 수 있지만, 심방세동 환자가 항응고제를 거의 평생 복용해야 한다는 점을 고려하면 복약 편의성에서 장점이 있다고 본다"고 말했다.
