[인터뷰]앤드류 그리닝 에딘버러의대 교수
천식의 치료 전략은 꾸준히 변화하고 있다. 2006년 GINA가이드라인은 천식을 과거 중증도에 따라 나누던 것에서 증상 조절 및 활동 정도에 따라 분류하는 방식을 채택했다. 유지치료에 사용하는 흡입스테로이드(ICS)와 지속성 기관지확장제(LABA)를 악화시 증상완화제로도 사용하는 'SMART요법'도 새롭게 등장했다.
하지만 SMART요법에 의문을 제기하는 학자도 있다. 앤드류 그리닝 영국 에딘버러의대 교수는 처음으로 ICS+LABA 병용요법의 효과에 대해 발표한 이 분야의 권위자이다. 그는 SMART요법은 "smart하지 않다"고 주장했다. 무슨 이유에서일까?
과거에는 천식의 증상이 심하면 고용량 스테로이드를 사용했다. 경구용 스테로이드에서 흡입제 스테이드로 처방 패턴이 바뀌어갔지만 부작용은 여전히 한계로 남아 있었고, 이 때문에 ICS와 LABA의 병용요법이 소개됐다.
아이러니하게도 1993년 처음 병용요법에 대한 연구 결과를 발표했을 때는 엄청난 반발에 부딪혔지만, 이후 병용요법이 효과적이더라는 연구 결과들이 나오면서 천식 치료에 큰 변화를 가져왔다.
1997년에는 두 약제를 하나의 기기에 넣었더니 훨씬 효과적이라는 결과도 얻었다.
아침·저녁 지속적으로 약물을 흡입하는 방법은 천식을 적절하게 조절할 수 있는 가능성을 열었다. 그러다가 일부 연구자들이 새로운 치료전략을 논의하게 됐는데, 아침·저녁뿐만 아니라 증상완화제로도 병용요법을 사용해보는 것이었다(SMART요법).
결론적으로 SMART요법은 천식의 악화를 지연시키는 데 효과가 있었다. 하지만 최적의 천식 치료전략을 증상 악화만으로 평가할 수는 없다.
-악화 조절 이상으로 중요한 것은 무엇인가?
GINA가이드라인(2006)에 따르면 천식이 잘 조절된다는 의미는 증상 악화가 없는 것과 함께 밤에 자다가 깨지 않고, 낮에 증상 때문에 걱정하거나 응급약을 쓰지 않아도 될 정도로 정상적인 일상생활을 하는 것이다.
임상연구 결과도 이러한 관점에서 해석돼야 한다. SMART요법에 대한 임상연구는 1차 연구 목표로 천식의 증상이 악화되기까지의 시간을 살펴봤는데, 1차 연구 목표는 달성됐지만 여전히 환자들은 증상을 느끼고 응급약을 사용하는 것을 알 수 있다.
환자가 천식이 제대로 조절되지 않다고 느낀다면 치료에 대한 신뢰가 낮아지게 되고, 이러한 불신은 더욱 치료를 어렵게 만든다. 따라서 천식의 치료 목표는 조절에 가까운 상태로 가는 것이 아니라, 완벽하게 조절하는 것이다.
-SMART요법이 더 적절한 환자가 있을 수 있지 않나?
적어도 최적의 치료전략을 논의하는 데 있어서 스마트요법은 스마트하지 않다. 염증지표의 경우도 'EOS'연구 결과에 따르면 레귤러요법(유지요법 ICS+LABA, 증상완화제 SABA) 보다 SMART요법 그룹에서 더 높았다. '심비코트'는 좋은 약이지만, SMART요법은 그렇지 않다. 실제로 환자들에게 심비코트를 레귤러요법으로 처방하고 있다. 좀더 용량을 올리고 싶다면 다른 흡입제를 추가하거나, '세레타이드'를 사용한다.
-레귤러요법은 상대적으로 고용량을 사용해 안전성 문제가 우려된다.
저용량을 사용하던 환자가 악화를 많이 경험하게 되면 결국 전체 사용 약물 용량은 늘어나게 된다. 충분한 용량을 사용해 천식을 조절하면서 점차 약물을 줄여 나가는 것이 좋다. 대부분의 환자들은 고용량을 필요로 하지 않지만, 일부는 고용량을 반드시 사용해야 한다. 위험 대비 이익을 고려해 적절한 약물 용량을 결정해야 한다. 흡입형 스테로이드에 대한 안전성은 크게 우려되지 않는다.
