진료과목간 영역다툼 등 부작용
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그러나 보건복지가족부가 개별 학회나 연구자에게 산발적으로 임상진료지침 개발 연구를 지원하다보니 예산이 중복 지원되는 문제가 발생하고, 지침개발의 난립·개발 우선순위의 타당성 문제·진료과목간 영역다툼 등 부작용이 나타나고 있다．
특히 임상전문가에 의한 자율적이고 과학적인 진료지침 개발과 활용이 훼손될 수도 있다는 문제가 제기돼 임상진료지침 개발과 관련된 모든 연구사업에 대한 종합적인 재검토와 조정이 필요하다는 지적이 나오고 있다．
현재 복지부에서 진행하고 있는 임상진료지침 개발 연구사업은 보건산업정책국 보건산업기술과의 '국가임상연구센터' 사업과 보건의료정책실 보건의료정책과에서 대한의학회에 연구용역을 준 '임상진료지침 개발'이 있다．
이 가운데 국가임상연구센터 사업은 2004년부터 2009년까지 총 12개의 임상연구센터(허혈성심질환 임상연구센터·만성기도폐쇄성질환 임상연구센터·우울증 임상연구센터·제2형당뇨병 임상연구센터·뇌졸중 임상연구센터·말기신부전 임상연구센터 등)를 각 의료기관에 두고 진행하는 사업으로 지금까지 360억원의 예산이 투입돼 진행되고 있다．
대한의학회가 주도해서 진행하고 있는 임상진료지침 개발 연구는 2006년부터 시작됐다.
대한의학회는 임상진료지침 영역의 우선순위 설정 및 임상진료지침에 대한 정책추진방향을 제안하는 한편, 다학제 접근 등 다양한 개발전략을 적용한 사례지침 개발과 보급을 통해 바람직한 진료지침 개발 모형을 제시해오고 있다.
그런데 복지부가 임상진료지침 개발을 중복 지원함으로써 임상연구자들 사이에 갈등이 생기고, 학회간 의견 조율보다는 다툼으로 이어지고 있다.
또 일부 연구책임자들이 자신과 밀접한 관련이 있는 학회의 도움을 받으면서 일부 학회를 배제하는 상황도 발생해 제대로된 임상진료지침을 개발하겠다는 원래의 취지를 벗어나고 있다．
복지부의 임상진료지침 개발 연구사업에 문제가 있다는 점은 지난 10월 국정감사에서도 지적됐다.
한나라당 심재철 의원은 "6년간 360억원이 투입된 국가임상연구센터 사업은 임상진료지침 개발·보급을 위해 학회내 대표성과 네트워킹 역량이 중요한데 사업수행 주체를 연구역량 중심으로 선정하다보니 임상진료지침 개발과 보급이 제대로 추진되지 못하는 결과를 초래했다"고 지적했다．
복지부의 임상진료지침 개발 연구사업이 여러 가지 문제점을 드러내고 있는 가운데 지난 3월 개원한 한국보건의료연구원도 임상진료지침 개발을 주요 업무로 설정해 임상진료지침 개발업무가 난립할 상황에 놓이게 됐다．
보건의료연구원이 가세함으로써 국가 주도의 임상진료지침이 만들어질 수도 있다는 우려가 제기되자 대한의학회 및 일부 학회에서는 강력하게 문제제기를 하고 나섰다. 대한의학회가 주장해온 임상전문가에 의한 자율적이고 과학적인 임상진료지침 개발과 활용이라는 정책목표가 훼손될 가능성이 커졌기 때문이다．
복지부가 진행한 임상진료지침 개발에 대한 외부 전문가의 객관적이고 공정한 재평가를 해야 한다는 목소리에 무게가 실리고 있다．
예산 중복 지원…교통정리 필요하다
국가임상연구센터 사업은 보건의료 R&D사업 중 가장 큰 비중을 차지하고 있다. 2004년부터 현재까지 360억원의 막대한 예산을 투입하고 있다．
2004년 사업 첫해에는 허혈성심장질환·만성기도폐쇄성질환·성인고형암 등 3개질환에 대한 임상연구센터를 선정해 지원하기 시작했으며, 2009년까지 총 12개 센터가 운영되고 있다<표1 참조>．
대한의학회의 연구과제는 2006년부터 매년 1억원씩 지원받아 사례지침 4개(천식·우울증·유방암·암성 통증관리)가 만들어졌고 임상진료지침 정보센터를 만들어 모든 학회들의 진료지침을 등록·보급하고 있다．
그런데 국가임상연구센터에서 개발중인 지침중에는 이미 학회에서 개발해 배포·보급하고 있는 지침(우울증·당뇨병 등)이 포함돼 있다. 동일 질병에 대해 이중으로 진료지침 개발 예산이 지출되고 있는 것이다. 따라서 복지부·임상연구센터·대한의학회 사이에 조율이 필요하다．
실제로 복지부의 임상연구 지원은 다른 임상연구사업과 명확하게 구분할 수 없는 포괄적인 사업목표들이어서 중복의 소지가 크다. 현재 복지부가 주관하는 국가임상시험사업단, 의료기기임상시험센터, 질병중심 중개연구, 병원 특성화 연구센터, 신약개발 비임상·임상시험 지원 등과 차별성을 찾기도 어렵다．
또 복지부는 국가임상연구센터 사업의 문제를 보완하기 위해 2008년 '임상연구지원센터' 과제를 새롭게 수립해 지침등록·정보검색 시스템인 진료지침 정보센터(guideline clearinghouse)를 개발 운영하겠다고 밝혔다.
그런데 이는 현재 대한의학회가 복지부 보건의료정책과의 지원을 받아 운영중인 임상진료지침 정보센터(www.guideline.or.kr) 사업과 중복된다．
이에 대해 대한의학회 관계자는 "이미 개발된 웹에 수록해 보급하면 되는 사안에 대해 별도로 웹을 개발하겠다는 것은 예산낭비이고 전체 의료관련 학회를 포괄하는 의학회 운영보다도 대표성이 떨어진다는 면에서 사업효과성에 문제가 있다"고 지적했다．
복지부 보건산업기술과 관계자는 "국정감사에서 연구가 중복되고 있다는 지적을 받아 앞으로 협력을 통해 문제점을 해결해 나갈 수 있도록 하겠다"고 말했다．
또 "대한의학회는 문헌중심의 임상진료지침을 개발하는 것이고 국가임상연구센터는 한국인 특성에 맞는 임상진료지침을 만드는 것"이라며 "서로 별개인 것 같지만 공통되는 부분도 있다"고 덧붙였다．
임상연구센터, 6년간 360억 헛돈 ?
국가임상연구센터의 사업 효과성에 대한 문제도 지적을 받고 있다．
지난 10월 국정감사에서 한나라당 심재철 의원은 6년간 360억원이 투입된 국가임상연구센터 사업의 효과성에 대해 의문을 제기했다. 초기사업설계 부실·사업관리 부실·사업의 중복성 등으로 성과가 저조하고 예산이 낭비된다는 것이 이유였다
심 의원은 "국가임상연구센터 사업은 국제적 수준에 걸맞는 임상연구를 통한 임상적 근거 확보와 한국적 근거자료에 입각한 진료지침 개발과 보급을 통한 진료의 표준화가 목표로 설정돼 있는데, 두 개의 목표가 달라 사업의 성과 부진을 예고하고 있다"고 밝혔다．
또 "이질적인 목표는 사업에 적합한 연구수행 주체를 선정하는데 있어서도 문제점을 내포하고 있다"고 밝힌 뒤 "임상연구의 수월성과 연구인프라 확충을 위해서는 연구역량이 탁월한 연구자 중심의 연구팀 구성이 타당하다"고 말했다.
임상진료지침 개발 보급을 위해서는 학회내 대표성과 네트워킹 역량이 중요함에도 불구하고 사업수행 주체를 연구역량 중심으로 선정하다 보니 진료지침 개발과 보급이 제대로 추진되지 못하는 결과를 초래했다는 것．
심 의원은 "결과적으로 두 가지의 상충되는 목표를 쫓다보니 연구비 수준과 비교해 연구성과에 있어서도 순수 R&D연구 사업의 성과에 미치지 못하고 있으며, 최종 성과 목표인 임상진료지침의 개발과 보급면에서도 성과가 미흡할 수밖에 없었다"고 지적했다．
특히 "더 큰 문제는 사업의 성과가 불확실함에도 불구하고 2004년 3개 센터에 이어 2005년에 4개 센터, 2006년 1개 센터, 2009년에 다시 4개 센터가 추가돼 총 12개 센터가 됐으며, 이로 인해 막대한 예산이 낭비되고 있다"고 지적했다．
행정편의 관리체계…성과부진 한 몫
이밖에 정부의 행정편의주의적 관리체계 때문에 성과가 부진하다는 지적도 있다．
신규사업 평가위원을 선정할 때 질환별 전문가를 고려하기 보다는 센터별로 동일한 평가자를 선정함으로써 평가의 전문성이 훼손됐기 때문이다.
또 2008년도 신규센터 선정을 위한 평가자 중 기존 임상연구센터 소속자들이 대거 평가위원으로 참여함으로써 내부 그룹간 담합과 봐주기식 평가가 이뤄졌을 것이라는 의문도 배제하기 어렵다．
심 의원은 "센터 당 연간 수억원에 달하는 대규모 사업임에도 불구하고 2008년 사업수행기관을 선정할 때 4개 센터에 대해 5개기관이 응모했는데, 3개 센터는 경쟁이 없었음에도 불구하고 재공모 등의 절차 없이 모두 선정해 선정된 센터들의 질적 수준을 담보하기 어려운 실정"이라고 주장했다．
임상연구센터 연구실적 "부풀려졌다"
심 의원에 따르면 보건의료 R&D 연구사업으로 성과평가에 대한 환류가 미흡하고, 실적 부풀리기에 대한 검증도 없이 한번 지원이 시작되면 중단 등의 조치를 고려하지 않고 매년 예산이 투입된 것으로 드러났다．
즉, 임상연구센터별 성과수준의 편차가 큰데(SCI 논문편수 27~110편) 이러한 성과의 차이를 연구비 관리에 전혀 반영하고 있지 않다. 또 연구실적이 부분적으로 부풀려져 있음에도 불구하고 이에 대한 세부 검증과정이 없었다．
예를 들면 연구사업과 주제가 무관한 연구논문까지 실적자료로 산정하거나 '원저'가 아닌 '종설'까지 연구실적으로 평가됐다. 우울증 센터의 경우 117편의 논문실적 중 임상데이터 생산(original article)은 56%에 불과하며 나머지 52편은 종설형태임.
또 전체 논문실적 중 우울증과 무관한 주제의 연구가 20편, 해당 연구관련 주제의 원저실적은 43%에 불과하다．
또 한국적 임상 근거자료를 생산한다는 취지와 무관하게 그간의 논의를 정리한 종설주(기존의 이론과 자료를 토대로 정보를 재정리한 논문임. 신규 데이터를 담고 있지 않다는 점에서 연구비의 최종 산물로 평가하기엔 부적절함) 형식의 논문들도 모두 연구실적으로 포함시켰다．
국가임상연구센터 사업과 대한의학회의 불편한 관계
정부에서 추진하는 사업이 중복되다보니 국가임상연구센터 사업에 참여하고 있는 연구자들과 대한의학회 임상진료지침 개발 연구자들간의 관계도 불편해졌다．
국가임상연구센터 사업은 연구비 규모와 목적에 비해 연구비 배분과 방법이 적절치 않다는 지적을 받았다.
또 이같은 문제를 해결하기 위해 2008년 7억원 규모의 '임상연구지원센터' 과제를 추가로 지정했다. 임상연구지원센터는 국가임상연구센터 사업의 연구를 지원하는 기능과 함께 임상연구센터에서 만든 임상진료지침을 보급하는 기능과 역할이 주어졌다．
그런데 애초 학회 보급기반을 마련하기 위해 대한의학회와 제휴하도록 명시했으나 질병관리본부에서 단독으로 응모하고 과제를 수주해 대한의학회로부터 비판을 받고 있다．
반면 대한의학회가 주도가 된 임상진료지침 개발 사업은 의료계의 저항과 부정적 인식을 완화시키는데 성공은 했으나, 1년짜리 단기예산으로 진행하기엔 사업의 계획성과 효율성을 추구하기 어려운 문제에 봉착했다．
이렇게 두개의 연구사업이 대립되면서 불편해질 때 국가임상연구센터 사업에 참여하고 있는 연구책임자들이 대한의학회의 '임상진료지침을 개발하는데 의학회가 중심적 역할을 해야 한다'는 의견을 수용하지 않아 관계는 더 나빠졌다．
대한의학회 관계자는 "국가임상연구센터 사업을 하고 있는 임상연구센터 연구책임자가 자신과 밀접한 관계를 맺고 있는 일부 학회들과 선별적으로 연계함으로써 임상학회 사이에 진료영역 싸움을 조장하는 한편, 특정 학회의 영역우위를 지원해주는 도구로 변질시키고 있다"고 분통을 터뜨렸다．
한국보건의료원도 지침 개발 선언
임상진료지침 개발을 두고 국가임상연구센터 사업과 대한의학회의 연구사업이 대립되고 있는 가운데, 지난 3월 개원한 한국보건의료연구원도 임상진료지침 개발을 선언하고 나섰다．
한국보건의료연구원은 지난해 말 새로 설립된 정부출연 연구기관으로 의약품, 의료기술 및 기기에 대해 근거에 입각한 경제성 평가, 임상성과 분석 및 비교평가 등을 통해 효과성·유용성 등을 평가하고, 임상진료지침 개발 등 가이드라인을 제시하는 업무를 수행하겠다고 목표를 정했다．
그런데 보건의료기술진흥법에는 한국보건의료연구원이 임상진료지침을 개발해야 한다는 내용이 명확하게 규정돼 있지 않다. 다시 말해 현행법에서는 임상진료지침을 개발한다는 근거가 불명확한데, 보건의료연구원은 임상진료지침 개발을 주요 업무로 설정한 것．
이와 관련 보건의료연구원 설립 당시 실무를 담당했던 복지부 보건산업정책과 관계자는 "법상에는 한국보건의료연구원이 임상진료지침을 개발해야 한다는 규정이 없지만, 보건의료 연구기관과의 협력이라는 업무가 규정돼 있어 이를 근거로 임상진료지침 개발 업무를 수행한다고 밝힌 것 같다"고 말했다．
문제 개선 없이 '국가사업' 전환 안돼
<의협신문>이 단독 입수한 자료에 따르면 한국보건의료연구원은 지난 10월 국정감사에서 지적된 '임상연구' 문제점에 대한 개선안에서 임상진료지침 개발을 위해 실험실 R&D 방식의 관리보다는 국가사업으로 전환하는 것이 적절하다는 의견을 밝혔다.
또 개별단체가 창출한 근거나 지침이 사회적 합의를 통해 정책에 반영되기 위해서는 공공기관이 역할을 하는 것이 타당하며, 한국보건의료연구원과 연계해 관리하는 것이 적절하다고 분명히 밝혔다. 보건의료연구원은 영국의 NICE·NETSCC, 미국의 AHRQ를 근거로 제시했다．
이밖에 보건의료연구원은 임상연구센터와 보건의료 정책당국 간의 양방향 소통에 근거한 사업을 집행하고, 임상연구결과가 국가 정책에 반영되고, 국가 정책상 필요한 근거를 임상연구센터가 수행하겠다고 밝혔다. 아울러 의료계 학술단체의 코디네이터로 대한의학회의 역할을 확대해야 한다고 제안했다．
이같은 움직임에 대해 복지부 보건산업기술과 관계자는 "보건의료연구원이 출범한지 얼마되지 않았지만 법상 임상진료지침 개발에 대한 규정이 없어도 새롭게 업무를 만들어가는 의미에서는 국가임상연구센터와 연계해 임상진료지침 개발 업무를 할 수도 있다"고 말했다．
그러나 대한의학회의 반발도 만만치 않다. 대한의학회 관계자는 "문제의 핵심은 국가사업단 방식이 아니다"고 했다. 이 관계자는 "임상진료지침 연구와 관련 공정하고 엄격한 평가가 이뤄지지 않고, 평가결과에 따른 사업예산 반영이 되지 않는 것이 문제"라고 지적했다.
또 "지금도 한국보건산업진흥원이 관리하고 있는 방식인데 국가사업단으로 바뀐다고 이러한 문제가 제대로 해소될 지 의문이 든다"고 덧붙였다．
이 관계자는 ▲평가위원을 사업단 내에서 임의로 선정할 것이 아니라 대한의학회나 유관 학회로부터 평가위원을 공식적으로 추천받아 공정하게 평가하는 방안이 제시돼야 하고 ▲2~3년동안 실적이 부진한 임상연구센터(12개 임상연구센터 중)에 대한 예산삭감 및 퇴출 조치가 있어야 하고 ▲연구사업이 현재 별다른 성과를 보이지 않는 상태에서 질병의 확대나 예산확대는 재검토해야 한다고 밝혔다．
국가주도 'NO'…전문가단체 참여해야
임상진료지침 개발은 의료인이 진료현장에서 환자를 진료할 때 중요한 길잡이 역할을 하기 때문에 신중을 기해야 한다. 따라서 임상진료지침 개발 주체의 혼선을 정리하고 정부와 전문가단체간 적절한 역할 재정립이 필요하다．
그러나 조정을 해야 할 복지부는 보건의료연구원까지 임상진료지침 개발에 참여하겠다고 밝힌 상황에서 "협력할 수 있는 방안을 마련하겠다"는 것 이외에는 구체적으로 어떻게 조정할 것인지에 대해 답변을 하지 못하고 있다．
임상진료지침은 개발도 중요하지만 급변하는 의료기술을 감안해 시의적절하게 반영할 수 있도록 개선·보완하는 것도 중요하다. 임상진료지침이 10년후에야 완성되도록 비현실적인 목표를 설정하는 것도 문제지만 실제로 임상현장에 적용할 때 시대에 뒤떨어지게 만들어지는 것도 문제다．
정부조직에 의한 관료적 방식의 개입보다는 전문학회를 중심으로 임상진료지침을 개발하고 활용할 수 있도록 룰을 정해야 한다. 물론 정부는 임상진료지침이 잘 만들어질 수 있도록 재정적 지원을 아끼지 말아야 한다．
이같은 이유로 현재 정부가 추진하고 있는 임상진료지침 개발 연구사업에 대한 전면적인 재검토를 해야 한다. 아울러 임상진료지침을 개발할 때 진료과목간 이해관계를 원만하게 조정하는 것이 중요하기 때문에 학회의 적극적인 관심과 참여가 필요하다.
