심평원 올해 진료비심사 추진방향·중점 심사대상 공개
자율적 진료행태 개선 초점…비용낭비적 진료 봉쇄
국민건강을 위해 필요한 진료는 최대한 보장하되, 비용낭비적인 진료는 제어하는 방향으로 심사평가의 방향이 바뀐다.
건강보험심사평가원은 15일 2009년도 진료비심사 추진방향과 중점 심사대상을 공개했다. 심평원은 요양기관이 사전 점검을 통해 진료행태를 자율적으로 개선하고, 국민이 적정한 비용으로 양질의 의료서비스를 받도록 하기 위해 심사 추진방향과 중점 심사대상을 공개하게 됐다고 밝혔다.
심평원은 올해 국민에게 필요한 진료가 최대한 보장될 수 있도록 현실과 맞지 않는 제도나 기준을 고쳐나가겠다고 밝혔다. 아울러 불필요하거나 비용낭비적인 진료는 제어하는 방향으로 중점 심사대상을 선정, 심사업무에 반영할 방침이다.
중점 심사대상은 ▲불필요한 의료이용 증가가 우려되는 상병이나 진료항목 ▲진료의 효과가 떨어지고 비용낭비가 우려되는 진료항목 ▲의약품의 적정사용 및 약제비 적정화 등이다. 심평원은 보장성 강화·민간보험 확대·신의료장비 등 보험급여 확대 등에 따라 불필요한 의료이용이 증가할 것으로 예상했다. 이와 함께 부적절한 자원이용, 진료내역을 인정받기 위해 질병코드를 추가하거나 업코딩하는 경우, 수가항목에 포함되어 있으나 별도로 산정할 우려가 있는 약제 및 치료재료 등의 경우 진료효과가 떨어지고 비용낭비가 우려된다고 지적했다.
의약품의 적정사용 및 약제비 적정화와 관련해서는 ▲부적절한 약제투여 및 약물남용이 우려되는 다품목약제 처방 ▲동일 요양기관에서 동일성분 의약품 중복처방 ▲투여기간·범위를 별도로 정해 운영하는 약제 등을 꼽았다.
심평원은 요양기관 단위의 정보자원을 체계적으로 정리해 통합적으로 분석할 수 있는 '요양기관종합정보시스템'과 통계프로그램을 이용해 진료비 동향을 분석하고 이상경향을 감지할 수 있는 '진료경향모니터링 시스템'을 활용해 중점심사 대상항목을 선정했다고 밝혔다.
심평원은 심사업무 품질향상을 위한 인프라를 구축, 정확하고 일관성 있는 심사를 실시할 수 있는 환경을 조성했다고 밝혔다. 심평원은 심사품질 향상을 위해 심사자·본지원간·시기에 따라 심사결과가 달라지지 않도록 심사 일관성관리체계를 구축하고, 약제비처방내역에 대해 효능군별 성분명 및 중복처방 유무가 한눈에 파악될 수 있도록 약제비중복처방심사화면 등을 구축했다고 설명했다. 또한 심사과정에 필요한 질병정보·심사기준·의료장비 등 심사정보를 한 곳에 모아 심사자가 쉽게 심사업무에 활용할 수 있도록 심사지식Bank 시스템을 구축했다고 덧붙였다.
심평원은 요양기관이 자율적으로 진료행태를 개선할 수 있도록 요양기관 종합정보시스템을 활용, 심사·자원현황·청구형태 등 다양한 정보를 제공하고, 심사와 관련이 있는 정보를 홈페이지 심사실 알림방을 통해 공개키로 했다.
