1. 사실관계
환자(1999. 3. 30.생)는 선천성 기관지기형을 상병으로 11차례에 걸쳐 원고병원에 입원하여, 기도폐색치료를 위한 의료행위(CT 등의 검사상 기관용골하부의 폐동맥슬링, 2개의 상행대정맥, 식도중앙부위의낭성병변 등이 진단되어 주폐동맥에 대한 문합술, 기관확장시술 및 개방성 동맥관 절단봉합수술 등이 시행되었고, 기관지내시경 소견상 기관확대수술부위에 협착이 발견되어 보강수술 및 기관종격동류폐쇄수술이 각 시행되었다． 그 후 기관협착부위에 stent 삽입술, 육아조직 제거술 등 합계 102회의 수술을 받음)를 시행받았으나, 사망하였다.
2. 대법원 판례
대법원은 "국민건강보험법상의 '사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'라 함은 요양기관이 보건복지부고시인 의료보험요양급여기준, 의료보험진료수가기준에서 정한 진료수가 등을 위반·초과하여 보험자·보험자 단체 또는 피보험자로부터 보험급여비용을 받은 경우뿐만 아니라, 요양기관이 의료보험요양급여기준과 의료보험진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용을 수진자 본인으로부터 지급받은 경우에도 이에 해당한다"고 판시한 바 있다(대법원 2005. 10. 28. 선고 2003두13434 판결). 즉, 요양기관이 진료행위에 대한 비용과 별도로 산정할 수 없는 치료재료비용을 환자에게 별도로 지급받는 행위는 환자측의 동의 여부를 불문하고 국민건강보험법상의 사위 기타 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받은 경우에 해당한다는 것이고, 최근 백혈병 치료 등과 관련하여 건강보험심사평가원은 같은 태도를 유지하고 있는 것으로 보인다.
3. 행정법원 판결
원고병원이 환자에 대한 진료비를 청구한데 대하여 그 청구가 부당하다는 건강보험심사평가원의 처분의 취소를 구하는 소송에서, 서울행정법원은 "위 대법원 판례의 취지는 건강보험법 관계법령에 의하여 인정되지 아니한 치료재료대의 무분별한 사용으로 인하여 환자나 건강보험재정에 대하여 발생할 수 있는 피해를 사전에 예방하기 위한 것이다． 당해 법령이 제정될 당시 예상되었던 통상적인 질병의 치료에 필요한 일체의 진료행위와 관련하여 지출한 치료재료비용은 별도로 산정할 수 없다는 것이므로, 위와 같은 법리가 모든 경우에 일체의 예외 없이 적용되어야 한다고는 할 수 없다. 통상적인 질병의 치료 범위를 넘어서는 아주 특별한 사정이 인정되는 경우에는 위 질병의 진료행위와 관련하여 합리적인 범위 내에서 지출한 특수한 비용은 환자측의 사전동의를 받았거나 사전동의를 받지 못했더라도 환자측에게 사전에 동의 여부를 문의하였다면 동의를 하였을 것으로 보이는 경우에는 비급여대상으로서 별도로 산정할 수 있다고 봄이 상당하다"고 판시하였다(서울행정법원 2007. 9. 13. 선고 2005구합27925 판결).
4. 검토의견
위와 같은 의료행위를 시행하지 아니하였다면 환자는 생명연장조차 불가능했으므로 원고 병원이 환자의 생명을 연장하기 위하여 위와 같은 의료행위를 시행하였음에도 불구하고, 이러한 최선의 조치가 요양급여기준을 넘었다는 이유로 그 진료비를 삭감한다면 이는 원고 병원의 권리를 침해하는 것이 될 것이다. 나아가 진료비삭감을 우려하여 병원이 최선의 진료를 포기하는 경우 다른 기준에서 담당의사는 민·형사상 책임을 부담하게 되는 위험에 처할 수도 있다. 위와 같은 점에서, 행정법원이 요양급여 기준을 넘어 시행한 의료행위에 대하여도 특수한 경우 진료비를 청구할 수 있다고 판시한 것은, 국민건강을 위하여 나날이 발전하는 의료계의 현실을 제대로 반영한 것이라고 생각된다. 다만 당해 의료행위가 환자의 치료에 불가피하였고 위 치료재료를 대체할 수 있는 다른 저가의 치료재료가 없는 경우에 한하여 의료행위 시행 전에 치료비에 관련한 환자측 동의를 받고 필요한 최선의 의료행위를 시행하는 것이 현명하다고 판단된다. ☎ 02-772-2700
