의료분쟁에 대한 소송을 진행하다 보면 대다수 사건에 있어 환자 측에서 진료기록이 사후에 다시 작성되어 사실이 왜곡되게 작성되었다는 주장을 흔하게 접합니다. 최근 대학병원급 종합병원에서는 진료기록을 전자기록으로 작성하는 추세인데 이러한 진료기록에 대한 사후 변경 문제에 대하여 전산 서버에 로그온 기록을 확인(법원의 현장검증 절차를 통해)하여 기록이 변조되었다고 주장하는 경우도 있습니다.
간혹 진료기록이 사후 기재되거나 개작되었다는 사실이 확인되는 사건에 있어 법원은 진료기록이 의료분쟁에 있어 유일한 증거이면서 소송의 일방 당사자인 의료인에 의하여 작성되어 보관되고 있다는 증거편중에 입각하여 입증방해이론을 근거로 과실을 추정하는 판단을 하는 경우가 있습니다. 이러한 판결로 인해 의료분쟁에 있어 환자 측은 내심 자신들의 진료기록 또한 사후에 사실이 왜곡된 내용으로 작성되었을 것이라는 선입관을 가지게 되고 이는 의료인에 대한 불신으로 이어집니다.
진료기록의 작성에 관하여 의료법 제22조에서는 단지 '상세히 기록하라'는 정도로만 규정하고 있고, 의료법시행규칙 제17조에서 규정하고 있으나 이 또한 개괄적 내용일 뿐 진료기록의 작성시기와 진료기록 기재 과정에서 발생한 오기 또는 환자에 대한 사후 평가에 따른 이미 작성된 기록의 변경에 대한 구체적 기준을 마련하고 있지 않습니다. 또한 병원 자체적으로도 이에 관한 기준을 가지고 있지 않은 것이 현실입니다.
수기 작성의 진료기록 뿐만 아니라 전자기록 형태의 진료기록에 대하여도 사후 변경에 대한 방법과 절차에 대한 일응의 기준을 정하고 있지 않기 때문에 사후변경 자체의 사실이 확인되면 마치 진료기록을 변조한 것과 같은 생각을 가지고 사안을 접근하게 됩니다. 따라서 대한의사협회 등 의료인 단체 또는 병원 내부적으로 이러한 진료기록 작성 및 변경에 관한 일응의 기준을 정하여 이를 공시하고 그 기준에 따라 이루어질 수 있도록 하면 진료기록의 진실성 담보의 유용한 방법이 될 것입니다.
의료행위에 대한 선의(善意)성 즉 의료행위가 환자의 질병에 대한 치유를 위한 일련의 행위라는 근원적 성격이 악결과의 발생으로 훼손되어져서는 안 될 것입니다. 이러한 의료행위의 선의성이 현실에서 꽃피우기 위해서는 의료인에 대한 신뢰가 밑바탕이 되어야 하고 그 한 부분이 진료기록에 대한 신뢰라 할 것입니다. 향후 진료기록의 작성 및 변경에 대한 기준 설정을 통하여 환자의 의료인에 대한 신뢰가 진료기록의 진실성 문제로 훼손되지 않기를 소망합니다. ☎ 02-6050-7350
