"아반디아 이슈…알고리즘 바뀌지 않는다"
"아반디아 이슈…알고리즘 바뀌지 않는다"
  • 신범수 기자 shinbs@kma.org
  • 승인 2007.09.11 09:07
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2차 당뇨치료제로서 가치 충분…개별 위험 고려는 필수
"수년 지나도 정답은 없을 것" 네스토 하버드의대 교수

당뇨약 아반디아를 둘러싼 지난 몇 달간의 화끈한 논쟁이 다소 잠잠해진 분위기다.FDA 자문위의 '시장잔류 허용' 결정 때문이다. 하지만 이번 이슈의 핵심이라 할 수 있는 '심근경색 증가 논란'은 여전히 현재 진행형인 상태다. 미FDA가 최종적으로 취하게 될 '심근경색'에 관한 결론은 시장퇴출이라는 KO패를 모면한 아반디아가 TKO패로 경기를 마무리 할 것이냐 혹은 무승부로 상황을 뒤집을 것인가를 결정 짓게 될 것이다.
하지만 최소한 시장퇴출이 아니라면 어찌됐든 누군가는 이 약을 먹게 된다는 것이 문제다.이슈와 상관없이 일상적으로 벌어지는 선택의 순간에 의료진과 환자는 과연 어떤 근거로 자신의 행위를 결정할 것인가.아무도 명쾌한 정답을 줄 수 없는 것으로 보이지만 당뇨 분야 최고의 권위자 중 한 명인 리차드 네스토 하버드의대 교수가 하나의 힌트를 주고 있다.
네스토 교수는 2004년 아반디아와 액토스가 포함된 TZD 계열 약물의 심부전 증가 우려에 대한 미국심장학회·미국당뇨학회 공동 결의문(일종의 가이드라인)을 주필한 인물이다.아시아 지역 기자들을 대상으로 한 그와의 만남은 아반디아의 판매사인 GSK 주선으로 싱가폴에서 이루어졌다. 아래 문답은 3시간에 걸친 네스토 교수의 배경설명과 Q&A 내용을 재구성한 것이다.

FDA가 어떤 결론을 내릴 것으로 보는가.

▲리차드 네스토(Richard W Nesto)
M.D.
하버드의대 교수
Lahey Clinic Medical Center 심혈관내과 과장 

심혈관계 질환이 있는 환자에 관한 정보가 제품설명서 개정을 통해 더 주어질 것이다.구체적으로는 인슐린 병용 금지나 심질환 경력 환자에서 사용금지 등 조치가 될 것 같다.심부전에 있어서는 블랙박스가 확실하다(실제 FDA는 TZD 약물이 심부전을 증가시킬 수 있다는 블랙박스 추가를 결정했다.이 인터뷰는 FDA 발표 이전에 진행됐다-편집자 주).하지만 허혈성 심질환에 대해서도 블랙박스를 주게 될까.이 부분은 확신이 없다.(블랙박스를 주지 않을 경우) 어떤 사람들은 미온적 방책이라고 하겠지만 내가 보기엔 충분한 보호 효과가 있다.특히 심질환을 가진 환자들이 이 약을 사용하는 것을 막는다는 의미에서 적절한 조치가 될 것으로 본다.

심부전 위험에 대해서는 어떻게 바라보나

FDA 조치는 "비록 심질환을 가지고 있는 환자라 해도, 당뇨치료제가 심근경색 등 부작용을 일으킨다는 것이 과연 현실적인 일인가"라는 물음에서 출발하고 있다.하지만 내 의견은 이렇다.환자를 조심스럽게 선택한다면 심부전은 문제가 되지 않는다.왜냐하면 TZD 약물로 인한 심부전은 심장기능이 점진적으로 약해져 생기는 심부전과 다른 종류이기 때문이다.즉 부종(fluid retention)으로 인한 심부전이며 이는 되돌릴 수(reversible) 있는 것이다.쎄레콕시브를 처방했을 때 경험하게 될 심부전과 같은 것이란 말이다.약을 끊으면 사라지는 완전히 돌이킬 수 있는 임상적 증후군이다.약물이 심장근육에 그 어떤 직접적 영향도 미치지 않는다는 의미다.

이번 이슈가 메타분석 결과에 기초하고 있다는 것이 아반디아를 방어하는 측의 일관된 논거다.하지만 바이옥스 역시 메타분석을 통해 그 위험성이 제기됐다.메타분석의 중요성을 평가절하할 수 있나?

바이옥스의 경우 위험성이 비교약보다 220%나 큰 것으로 나타났다.이것은 정말 대단한 일이다.실질적인 신호다.아반디아와 같이 30∼50% 정도의 상대적 위험증가는 추가 연구의 필요성을 제기하는 수준이지만 바이옥스는 어떤 '결정'을 내리기에 충분했다.더 장기적으로 아반디아를 연구해보면 강력한 혈당조절 능력이 추가 혜택으로 연결되리란 가능성을 고려해야 한다는 것이다.내 기대는 그렇다.

대체약이 충분히 있는 상황에서 왜 아반디아가 안전하다는 증거를 수집하려고 노력하는 것인가. 결론이 날 때까지 처방을 기피하라고 하는 편이 안전한 것 아닌가.

물론 그것이 가장 좋은 전략일 것이다.어떤 문제에 답을 할 수 없다면 쓰지 말라고 하면 된다.하지만 문제는 우리가 앞으로도 그 답을 계속 모를 것이란 점이다.올해 안으로 종료될 임상시험(BARI 2D를 뜻함 -편집자 주)을 통해 몇가지 힌트가 추가될 것이지만 여전히 심장·사망에 대한 결론은 내릴 수 없다.3년이 지나도 그럴 것이다.그래서 우리는 이 문제를 '보류상태'로 놓을 수 없다는 거다.물론 반드시 이 약을 써야만 한다는 의미는 아니다.다만 누군가 쓰기를 선택했다면 쓸 수 있어야 한다는 것이다.

중요한 것은 실제 행동 지침이다.현재 시점에서 어떻게 해야 하나

이것은 분명하다.모든 전문가나 단체가 권고하듯 시작은 가장 효과적이고 저렴한 방법이 될 것이다.메트포르민으로 시작한다.이 후 목표혈당에 도달하지 못하면 TZD가 2차 약제로서 병용요법으로 들어와야 한다.나는 심질환 위험이 낮은 환자들에게 TZD 사용을 주저하지 말라고 1차 의료인들에게 말하고 있다.아반디아가 갖는 저위험 당뇨환자들에서의 이익은 위험을 충분히 능가한다.

예를 들어 환자가 의문을 제기해 온다면 "혈당을 조절해야 합니다.당신은 심근경색 경험도 없고 50세 밖에 안됐으며 당뇨경력도 5년 이하에 심부전도 없습니다.당신은 이 약이 괜찮습니다"라고 말하면 된다.현재 아반디아 임상에 참여중인 54명의 내 환자들에게도 이렇게 말하고 있다."정답은 신문에 있지 않습니다.괜찮으니 약을 드세요." 물론 심부전이 있는 환자라면 이 약을 절대 쓰지 않을 것이다.액토스도 마찬가지다.

정리하자면 초기 당뇨환자이며 심혈관계 병력이 없고 인슐린과 병용하지 않는다면 이 약은 매우 안전하며, 혈당조절 이익이 잠재적 위험을 능가한다.FDA의 결정 역시 이런 식이 될 것이라고 본다.다만 그래도 우려하는 환자가 있다면 강요해서는 안될 것이다.우리에겐 메트포르민 다음에 SU제제·인슐린·TZD·자누비아 등 다른 많은 방법이 있기 때문이다.

이번 이슈의 핵심은 뭐라 보는가

내 확실한 생각은 이렇다.우리는 지금까지 이런 약들의 이익을 과대평가해왔다는 것이다.이번 이슈는 '혈당을 조절해 심혈관계 질환을 예방한다'는 전략이 기대보다 덜 효과적일 수 있다는 것을 보여준 것이다.그렇다고 해서 지난 몇 달간의 이슈, 즉 30% 수준의 상대적 위험이 당뇨치료의 알고리즘은 바꾸는 것은 아니란 점은 분명히 말할 수 있다.바이옥스처럼 2∼3배 위험이라면 이런 인터뷰를 하지도 않는다.또 하나는 FDA와 의약품 승인 문제다.지금 FDA는 난관에 봉착한 것으로 보인다.모든 당뇨약에게 허가 이전에 아웃컴(outcome) 연구를 하도록 할 것인가.매우 어려운 상황이다.하지만 다른 모든 것을 무시하고 무조건 1만명 대상의 5년짜리 연구를 하라고 할 것인가에 대해선 나도 잘 모르겠다.다만 이번 이슈가 의약품 허가에 다른 방향을 제시하고 있는 것만은 분명해 보인다.

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