과다청구 이유 업무정지 241일 처분
대법원, 복지부 과도한 업무정지에 제동

포괄수가제를 적용받고 있는 치질수술에 새로운 기법을 이용해 환자를 수술하고 조기 퇴원시킨 뒤 부당하게 요양급여비용을 받았다는 이유로 행정처분을 내린 것은 위법하다는 판결이 나왔다．

대전시에서 개원을 하고 있는 윤병택 원장(윤병택외과의원)은 포괄수가제(DRG) 시범사업 요양기관으로 지정받은 후 2001년 6월 1일부터 2001년 11월 30일까지 6개월 동안 환자에게 레이저를 이용한 시술을 시행하고, 환자를 조기 귀가(1일 이상 입원 또는 수술후 6시간 이상 관찰 후 귀가조치)시킨 뒤 건강보험심사평가원에 포괄수가 기준에 따른 요양급여비용을 청구했다．

즉 새로운 기법을 이용해 환자에게 치질수술을 하고 조기에 퇴원시킨 뒤 심평원에는 원래 기준(포괄수가·행위별수가)에 맞게 요양급여비용을 청구해 진료비를 받은 것．

이에 대해 복지부는 "환자를 조기에 귀가조치시킨 것은 기준에 어긋나는 것은 물론 포괄수가제에 따른 요양급여비용 청구금액 4176만1180원은 '부당하게 과다청구한 금액'이고, 또 환자에게 적법한 본인부담금에 비해 3652만340원을 부당하게 과다 부담하게 했다"며 2003년 8월 19일 업무정지처분(241일)을 내렸다．

복지부는 윤 원장에게 업무정지처분 241일과 과징금(5배) 4억원 중 하나를 선택할 것을 통보했으며, 윤 원장은 4억원을 낼 비용이 없어 업무정지처분 241일을 받아들였다．

그러나 윤 원장은 "복지부는 위법한 사실도 없는데 근거도 없이 일방적으로 사실들을 조작해 행정처분을 내린 것은 공권력 남용이다"며 업무정지행정처분 무효소송을 제기했다．

윤 원장은 "레이저에 의한 시술법은 입원기간도 짧아 시간낭비를 줄이고, 진료비용의 절약과 부작용이 전혀 없어 환자들의 호응이 좋은 것으로 알려져 있다"고 주장했다．

또 "복지부는 새로운 시술방법인 레이저에 의한 시술에 대해 일정 시범기간을 두고 원·피고간 계약(약정)을 하면서 80%는 포괄수가, 20%는 행위별수가를 적용하는 것을 인정했다"고 강조했다．

윤 원장은 "15분이면 끝나는 수술이고 곧바로 퇴원할 수 있는데 이것을 왜 인정하지 않는지 이해할 수 없다" 복지부 처분을 비판했다．

이와 관련 대법원은 판결문에서 "윤 원장은 환자를 6시간 이상 관찰한 후 귀가하도록 할 수 있었음에도 환자들의 편의를 위해 빨리 귀가하게 한 후 전화 등으로 지속적인 관찰을 해왔다"며 복지부의 241일 업무정지처분은 과다하다고 밝혔다．

또 "이 사건 처분 당시 치질수술 등 일부 항목의 경우에는 수술 후 6시간 미만 관찰한 경우에도 포괄수가제를 적용하는 방향으로 복지부 고시의 개정이 예정돼 있었고, 이 사건 처분 후 실제로 이와 같은 내용으로 복지부 고시가 개정돼 2003년 9월 1일부터 시행된 점을 고려하면 복지부가 재량권의 일탈·남용에 관한 법리오해 등의 위법이 있다"고 판시했다．

한편 복지부는 대법원 판결에서 업무정지처분이 과하다는 결과가 나옴에 따라 업무정지처분을 241일보다 낮게 재통보할 예정인 것으로 알려졌다．