염근상 교수<가톨릭의대/성모병원 가정의학과>

 

 1. 운동 형태

   어떤 운동 프로그램도 당뇨 환자들에게 처방할 수는 있지만 운동의 종류는 유산소성 운동을 권장한다. 이것은 유산소성 운동이 혈당조절, 심폐기능 및 혈중 지질치 개선에 가장 좋기 때문이다. 무거운 운동기구를 이용한 근저항성 운동(예를 들면, 웨이트 리프팅 등)은 젊은 당뇨병 환자에서는 허용이 될 수 있으나 노인 당뇨환자나 오랜 기간 동안 당뇨병을 앓아 온 환자에서는 피해야 한다. 특히 정형외과적 문제나 혈관성 부작용을 초래할 위험이 높기 때문에 일반적으로는 추천되지 않는다. 또한 말초신경염이 있는 환자는 발에 손상을 줄 수 있는 조깅 같은 운동은 피하고 수영, 자전거 타기 등이 좋다.

   가벼운 무게의 운동 기구와 빠른 반복훈련을 이용한 중등도의 웨이트트레이닝은 당뇨병이 있는 거의 모든 환자에서 상체의 체력을 유지시키고 강화시키기 위해서 적절하게 시행할 수 있다.

   2. 운동 강도

   

   운동을 너무 약하게 하면 효과가 적고 너무 강하게 하면 안전성에 문제가 있어서 유산소운동을 할 때는 강도를 정하는 것이 중요하다. 당뇨 환자에서 운동의 강도는 초기에는 최대 심박수의 40%가 적당하고 목표는 최대 심박수의 50-70%가 적당한다. 최대 심박수는 검사를 통해서 얻거나 모를 때는 다음 식으로 구할 수도 있다.

최대 심박수 = 220 - 자신의 만 나이

   그러나 위 방법으로 얻은 최대 심박수는 당뇨 환자의 경우 실제 최대 심박수보다 높게 나오는 경우가 많다. 또한 제 2형 당뇨 환자의 운동 처방은 운동 시간 및 빈도를 비교적 높게 잡고 있으므로 이런 경우, 운동 강도를 10% 정도 낮추어 40-60% 정도로 유지하는 것도 좋은 방법이다.

   예를 들어 40세 성인인 경우

        

최대 심박수 =  220 - 40 = 180                    목표 심박수 (최대 심박수의 40-60%)                    따라서, 0.4 X 최대 심박수(180) = 72                           0.6 X 최대 심박수(180) = 108

   운동 중에 맥박을 재어 분당 72회에서 108회가 되도록 운동을 한다. 그러나 자율신경병증이나 심장병이 있는 경우 심박수에 의한 운동 강도의 결정은 적절하지 못하다. 이럴 때는 운동 강도의 결정은 자신이 스스로 느끼는 신체적 변화를 기준으로 선택하는 것이 중요하다. 운동중의 느낌은 등에 땀이 조금 나고, 심장이 조금 뛰며, 숨이 차기는 하나 같이 있는 사람과 대화가 가능한 정도로 운동을 한다.

   3. 운동 시간

   

   운동 강도 50-70%는 20-60분 정도가 적당하다 실제로 당뇨 환자에서 운동 시간은 당뇨병의 유형에 따라 달라진다. 제 1형 당뇨 환자들은 자주(매일) 운동을 하게 되므로 한번에 20-30분 정도면 충분하지만, 반면에 제 2형 당뇨 환자의 경우 칼로리 소모를 극대화시켜야 하므로 한번에 40-60분 정도가 좋다.

   4. 운동 빈도

   

   제 1형, 제 2형 모든 당뇨 환자에서 매일매일 운동하는 것을 추천한다. 특히 제 1형 당뇨 환자의 경우 매일 규칙적으로 운동함으로써 혈당조절을 위한 식사와 인슐린의 용량을 일전한 패턴으로 유지할 수 있기 때문이다.

   혈당조절과 인슐린 감수성 개선 효과를 얻기 위해서는 적어도 주 3회 이상이어야 하며, 적극적인 체중조절이 필요한 경우에는 주 5회 이상 시행하여야 한다.

 

 

   순환계질환은 우리나라 사람들에게 가장 위협적인 질환으로 대개 40대 이후에서 많이 발병한다. 고혈압은 심장 질환과 더불어 늘 앉아서 생활하는 사람들에게서 많이 나타나며 뇌, 심장, 신장에 합병증을 일으킬 수 있다.

   일반적으로 수축기 혈압이 140mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 90mmHg 이상이면 고혈압이라고 한다. 2003년 JNC 7th.(The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure)에서 발표한 고혈압의 분류는 다음과 같다.

 

혈압 분류	수축기 혈압(mmHg)	이완기 혈압(mmHg)	Lifestyle Modification
정 상	<120	and <80	Encourage
전 고혈압	120-139	or 80-89	Yes
1단계 고혈압	140-159	or 90-99	Yes
2단계 고혈압	？160	or ？100	Yes

   1990년 실시했던 전국 혈압 조사 결과에 의하면 우리나라 성인의 약 12% 정도는 고혈압이 있는 것으로 나타났고, 전 세계적으로는 2003년 WHO 보고에 의하면 4.5%가 고혈압이 있는 것으로 나타났다. 이런 결과에서 볼 수 있듯이 고혈압은 많은 성인들에게서 발병하는 질환이라 할 수 있다.

   꾸준한 운동으로 체력이 향상되면 심혈관계 질환을 감소시킬 수 있는 것은 물론 고혈압으로 인한 사망률도 줄일 수 있다. 일반 사무직 근로자처럼 운동부족으로 체력이 많이 떨어져 있는 사람은 규칙적으로 운동을 하는 사람에 비해 고혈압 환자가 될 확률이 20∼50% 더 높다.

- 운동에 대한 혈압의 반응

   1. 급성 반응

   갑작스런 급격한 운동에 대한 전형적인 혈관의 반응은 수축기 혈압이 점진적으로 증가하고 이완기 혈압은 점진적으로 감소하든가 변화가 없는 것이 특징이다. 최대 운동시 예상되는 혈압은 180∼210mmHg(수축기), 60-85mmHg(이완기) 정도의 양상을 보인다. 물론 나이, 성별, 체중에 따라 개인적 차이를 보이지만, 운동시 과도한 수축기 혈압의 상승은 정상적으로 반응하는 사람에 비해서 1.7배 정도의 고혈압의 위험이 있을 수 있다고 예측할 수 있다.

   2. 운동시 혈압 조절의 가능한 기전

   대략 크게 세가지로 볼 수 있다. 첫째로 규칙적으로 운동을 하게 되면 맥박의 안정으로 인해 신체의 활동이나 운동시 심박축량이 감소하고 말초 혈관의 저항이 감소하는 것이다. 둘째로는 혈청 카테콜아민(serum catecholamine)과 혈장 레닌 활동(plasma renin activity)의 감소이다. 셋째로 규칙적인 운동시 체중 또는 체질량지수(Body Mass Index; weight(kg)/height(m)²)가 감소하고 복부의 장간막에 있는 체지방의 축적이 감소하는데, 복부 장간막 지방의 축적의 감소로 인해서 혈압의 변화를 보인다는 것이다.

   혈역학적 기전에서 볼 때 운동은 혈관을 확장시키는 프로스타그란딘 E(prostaglandin E)의 증가, 이뇨 작용을 하는 도파민(dopamine)의 증가로 순환 혈장량 및 심박출량이 감소시키고, 아미노산의 일종으로 강압작용을 하는 타우린(taurine)의 증가로 혈장 노르에피네프린(norepinephrine)이 감소되고 말초혈관저항이 저하하는 등 여러 가지 강압인자가 혈압을 감소시키는데 작용한다.

   3. 고혈압 환자의 운동처방 지침

   고혈압 환자가 운동을 할 때에는 준비운동, 심폐지구력운동, 정리 운동 순서로 하며 운동 전에는 반드시 체중과 혈압을 측정해야 한다. 특히 운동 전 혈압이 평상시와 달리 높거나 낮은 경우는 의사에게 상담을 해야 한다는 것을 주지시키는 것이 좋다.

   1) 준비 운동(5∼10분)

   5∼10분 정도 몸을 푸는 운동단계로 스트레칭 체조를 한다. 팔 위로 뻗기, 허리 뒤로 젖히기, 다리 벌리고 눌러 주기, 손 허리에 대고 윗몸 젖히기, 다리 펴고 앞으로 가슴 닿기 등의 동작을 하며 이때 반동을 주지 말아야 하며 동작을 하다가 통증이 느껴지면 그 상태에서 멈추어야 한다. 또한 자연스럽게 호흡을 하는 상태에서 정지된 동작으로 5∼10초 정도를 유지를 하면 자신도 모르는 사이에 관절이 매우 부드러워져 유연성이 좋아지게 된다. 고혈압 환자의 경우는 머리를 가슴 아래로 내리게 되면 안압 및 뇌압이 증가하게 되므로 물구나무서기 등의 동작은 피하도록 교육시킨다.

   2) 심폐지구력 운동(25∼45분)

   ① 운동 종목

   <걷기>

   걷기는 언제, 어디서, 누구나 할 수 있다는 장점이 있으며, 고혈압 환자에게 적극 권장할만한 운동이다. 야외에서 걸을 때는 기온이 따뜻한 시간대에 운동을 해야 한다. 일반적으로 새벽에는 심장에 부담을 주는 호르몬이 나오므로 오전이나 오후에 걷도록 해야 한다.

   <고정식 자건거>

   고적식 자전거는 충격이 적은 운동으로서 페이스를 조절하기가 쉽다. 운동은 보통 50∼ 100w 정도의 강도로서 시작하며 분당 페달의 회전수는 35∼60회 정도로 한다. 운동 중에 느낄 수 있는 지루함이나 단조로움을 피하기 위하여 텔레비전을 보거나 음악을 듣거나 책을 보게 하는 것도 좋다.

   <수영>

   수영은 몸 전체의 균형과 심폐지구력을 좋게 해 줄 수 있는 운동이다. 고혈압 환자의 경우는 처음부터 무리한 수영법을 택해서 할 것이 아니라 물속에서 걷기를 하거나 킥 보드를 이용하여 머리를 물속에 담그지 않는 상태에서 운동을 하는 것이 중요하다.

   일단 물속에서 어느 정도 적응이 되면 자유형이나 배영 등 편안하고 심장에 부담이 되지 않는 수영법을 선택해서 하는 것이 바람직하다. 이 때 주위 사람들이 먼 거리를 수영한다고 해서 무리하게 따라 하지 말라고 교육해야 한다.

   수영에 익숙한 고혈압 환자의 경우라도 5분 수영 후 휴식하거나 10분 정도 운동 후 휴식을 해야 하며 최대로 400m를 20분 정도에 갈 수 있을 만큼 수영하는 것이 바람직하다.

   ② 운동 강도

   운동 강도를 정하기 위한 방법으로 최대 심박수를 이용한 방법이 있다. 일단 220에서 연령을 뺀 숫자에서 경한 고혈압(수축기 140-159mmHg, 이완기 90-99mmHg)은 50-85%를 곱하고 중등도 고혈압(수축기 160-179mmHg, 이완기 100-109mmHg)은 40-70%를 곱한 범위 내에서 점진적으로 목표 맥박수를 올려 운동 강도를 올리는 것이 좋다.

   ③ 운동 지속 시간

   운동 지속 시간은 1개월 동안 보통 25분씩 하고 그 후에 35분, 45분 정도로 시간을 늘리는 것이 중요하며 운동 후 1시간이 지난 후에도 피로를 느끼지 않는다면 이때 운동 시간을 늘리면 된다.

   혈압 정도에 따른 운동 지속 시간을 보면 경한 고혈압의 경우 20-60분 정도에서 점차 시간을 늘리면 되고, 중등도 고혈압의 경우는 15-50분 사이에서 늘리는 것이 좋다.

   ④ 운동 횟수

   운동을 매일 할 경우는 오히려 피로할 수 있으므로 1주일에 3일에서 5일 정도 운동을 하는 것이 적당하다. 하지만 운동의 효과를 높이고 싶다면 1주일에 5일 정도 하는 것이 좋다. 또한 총 기간에 있어서도 혈압 감소 효과가 얻어지는 6-8주간 이상을 지속적으로 실시하는 것을 권장한다.

   3. 정리 운동

   운동을 마친 후 다시 가법게 제자리 걷거나 준비 운동을 할 때 했던 스트레칭 체조를 반복해서 경직된 근육을 풀어준다. 목욕이나 사우나는 체온이 정상으로 돌아온 후에 하도록 한다.

   - 고혈압 약물과 운동

   지구력 운동을 적절히 하면 혈압이 내려가고 체지방량이 줄어든다. 하지만 지구력 운동을 꾸준히 한다하더라도 혈압을 항상 정상 상태로 유지 시켜주거나 고혈압의 합병증인 심혈관계 질환을 완전히 예방하지는 못한다. 따라서 운동과 함께 식이요법 및 약물요법을 같이 병행해야 한다.

   고혈압 치료 약물 복용 중에 운동을 하게 되면 심폐기능과 대사반응에 영향을 미칠 수 있으므로 고혈압 약의 약리 작용에 대해 미리 알아 두는 것이 중요하다. 고혈압 치료에 사용되는 약의 종류와 특징은 다음과 같다.

   ① 베차 차단제

   시중에 테놀민(Tenormin), 콘코르(Concor), 인데랄 등의 약물이 이용되고 있다. 이 약은 운동을 할 때 심박수, 혈압, 심박출량을 감소시킨다. 협심증 환자에게 베타 차단제를 투여하면 혈압 및 심박수가 감소하면서 저산소증을 일으켜 어지러움 등의 증상이 나타날 수 있으므로 운동을 시작하기 전에 반드시 운동부하검사를 받아 알맞은 운동 강도로 운동을 시키는 것이 중요하다.

   ② 칼슘 길항제

   노바스크(Novasc), 시나롱(Cinalong), 헤르벤(Herben), 아달락트(Adalat), 바이프레스 (Baypress) 등의 약물이 사용되고 있다. 이 약은 관상동맥과 말초혈관을 확장시켜 운동능력을 증가시켜 준다. 니페디핀 계열은 말초혈관을 확장시키는 작용이 강해 때로는 안정을 취하고 있을 때도 심박수를 증가시키는 경우가 있다. 따라서 운동 처방을 할 때는 반드시 처방하고 있는 칼슘길항제의 종류와 용량을 고려해야 한다.

   ③ 나이트레이트(Nitrates)

   나이트레이트는 운동 중 협심증 등 심장질환으로 인하여 가슴의 통증의 호소할 때 심혈관 확장제로 혈관을 확장시켜 혈압을 떨어뜨리는 작용을 한다. 이때 어지러움이나 구토를 느낄 수 있다. 그러므로 이 약을 복용하는 환자는 서서히 제자리 걷기를 한 후 휴식을 취하게 하는 것이 바람직하다.

   ④ 이뇨제

   이뇨제는 아주 가벼운 고혈압이나 중등도의 고혈압을 병용 투여하는데 사용된다. 이뇨제는 최대 심박수에는 큰 영향을 미치지는 않지만 많이 복용을 하면 저칼륨증에 의한 부정맥을 일으킬 수 있다. 따라서 운동을 할 때 가슴이 두근거리거나 통증 또는 피로가 느껴지면 무리하지 말고 안정을 취하도록 말해 주는 것이 좋다.

   ⑤ 혈관 확장제(Direct Vasodilators)

   혈관 확장제를 복용하면 소동맥이나 정맥의 평활근이 이완되며 때로는 교감신경이 자극받아 심장의 박동수가 갑자기 빨라져서 협심증 증상이 악화되기도 한다. 주로 쓰이는 약제인 하이드라진(Hydralazine)의 경우는 운동 후 저혈압을 일으킬 수 있다.

   따라서 운동이 어느 정도 끝났더라도 갑작스럽게 중지하지 말고 서서히 걷거나 움직임을 계속한 후 운동을 마치는 것이 중요하다. 혈관 확장제는 운동할 때 심장 박동수에 영향을 주지 않으므로 운동부하검사에서 나타난 심박수를 그대로 이용하면 된다.

   ⑥ 알파 차단제, 안지오텐신 전환 효소 억제제(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor), 안지오텐신 II 수용체 길항제(Angiotension II Receptor Antagonist)

   운동 중 심장의 박동수와 혈압의 증감에 영향을 주지 않으므로 운동부하검사때 나타난 심박수와 혈압 변화에 따라 운동을 시키면 된다.

   ◇ 당뇨병 환자를 위한 운동 프로그램의 예

 

운동 단계	운동 형태	운동 강도	운동 시간	운동 빈도
1단계(4주)	일반적인 생활, 산책, 걷기	40%	제1형:20분 제2형:30분	제1형:주5회 제2형:주5회
2단계(4주)	걷기, 줄넘기, 조깅, 계단 오르내리기,자전거타기	50%	제1형:20분 제2형:30분	제1형:주6회 제2형:주5회
3단계(4주)	조깅, 줄넘기, 수영, 에어로빅 체조	제1형:50% 제2형:60%	제1형:30분 제2형:40분	제1형:주7회 제2형:주5회
4단계(4주)	조깅, 줄넘기, 수영, 에어로빅 체조	제1형:55-60% 제2형:65-70%	제1형:30분 제2형:50분	제1형:주7회 제2형:주5회

◇ 100Kcal를 소비할 수 있는 운동량과 시간

 

운동 종류	운동 강도	40 - 49kg	50 - 59kg	60 -69kg	70 - 79kg
걷 기	시속 4km	44분	36분	31분	27분
빨리 걷기	시속 6km	35분	28분	23분	20분
조 깅	시속 8km	16분	13분	11분	10분
달리기	시속 11km	12분	10분	8분	7분
수영	분속 20m	22분	18분	15분	13분
	분속 30m	15분	12분	10분	9분
	분속 40m	11분	9분	8분	7분
에어로빅 무용	중등도	20분	18분	6분	14분
골 프	연습장	66분	54분	46분	40분
테니스	복 식	22분	18분	15분	13분

    ◇운동을 통한 당뇨조절의 일반적인 권고 및 주의 사항

    1. 운동전의 대사조절

     공복시 혈당이 250mg/이이고 케톤증이 있으면 운동을 하지 말 것

     혈당이 300mg/이 이상이면 케톤증에 상관없이 운동을 하지 말 것

※ 운동 전후의 저혈당을 방지하기 위한 일반적인 지침은 다음과 같다.

 

<혈당 감시>

① 운동전 운동중(가능하면 30분마다), 운동후 15분 후에 혈당을 체크한다.

② 혈당치가 100mg/dL 이하이면 탄수화물을 섭취한다.

③ 운동 종류에 따른 당의 반응을 교육한다.

④ 밤 늦게 운동하는 것을 피한다.

<인슐린>

① 인슐린량의 감소

   a. Intermediate-acting insulin : 운동하는 날은 30-35% 정도 양을 감소한다.

   b. Intermediate and short acting insulin : 운동전 short acting insulin의 투여를 생략한다.

   c. Multiple doses of short-acting insulin : 운동전 30-35%의 양을 감소하고 탄수화물을 섭취시킨다.

   d. Continuous subcutaneous infusion : meal time bolus를 하지않거나 운동 전 또는 운동 직후에 증량해 준다.

② Short-acting insulin을 준 근육의 운동은 한 시간 동안 하지 않는 것이 좋다.

③ 인슐린 작용의 peak time 때는 운동을 하지 않는 것이 좋다.

   2. 운동시 일반적 주의 사항

 

   제 1형과 제 2형 공통적으로 해당하는 사항으로 운동 전, 도중(30분마다), 후에 혈당치를 측정하여 운동량에 맞게 식사량을 조절하고 격렬한 운동 3시간 전에는 고탄수화물, 저섬유식, 저염분식을 섭취하고, 운동 30-60분 전에는 과일 주스나 지방 성분이 적은 크래커 등을 섭취하는 것이 좋다. 공복 상태에서는 운동을 하지 않으며 운동 후 혈당치에 따라 간식을 복용하는 것을 권한다.

   운동 전에는 술이나 베타 차단제 등을 복용하지 말아야 하며, 수분의 섭취에 있어서도 운동 2시간 전에 300cc, 30분전 200-300cc, 운동 중 15분마다 15-200cc 정도의 수분을 섭취해 주는 것이 좋다.

   복시현상, 식은 땀, 맥박수 증가 공복감, 불안감 등을 보이는 저혈당증, 갈증과 배뇨의 증가를 보이는 고혈당증, 위통, 탈수, 의식의 혼미, 과일 냄새가 나는 호흡 등의 증상을 보이는 케톤 산혈증에 대한 증상에 대해 숙지를 시키는 것이 필요하다.

   3. 제 1형 당뇨병에 해당하는 운동 시 주의 사항

   처음 한두 달은 혈당치, 인슐린 투여량, 식사량, 운동량을 정확히 기입하여 당뇨 일지를 가지고 다니도록 하는 교육이 필요하다. 혈당이 60mg 이하일 경우는 운동을 피하는 것이 좋다. 인슐린은 운동 1시간 이전에 피하 주사를 하고, 맞는 부위는 운동시 주로 사용하는 근육을 피해 주사하여야 한다. 운동시 동반자 또는 주의 사람에게 자신이 당뇨 환자라는 것을 알리거나 몸에 알 수 있는 표식을 하는 것이 만약에 올 수 있는 합병증으로 인한 위험을 예방할 수 있다. 운동은 오전 중에 하는 것이 좋고 오후 인슐린 투여량을 줄여서 밤에 저혈당을 예방하여야 한다.

   4. 심장 합병증과 관련된 경고 증상

   가슴, 복부, 등, 목, 턱, 팔부위의 통증이나 불편감을 느끼거나 운동 중이나 후에 메스꺼림, 운동 중 호흡곤란, 어지러움이나 실신, 부정맥 증상을 느끼면 심혈관계의 합병증을 의심할 수 있으므로 그에 적절한 조치 및 검사가 필요하다.

   5. 합병증이 있을 경우 운동 시 주의 사항

   신경 합병증이 있는 경우 강도가 약한 운동을 권하며 덥거나 추운 날씨에는 운동을 피하는 것이 좋다. 망막증이 있는 경우 혈압의 갑작스런 상승이나 망막에 출혈이 있을 수 있으므로 최대 맥박수의 40% 정도의 운동 강도를 권하는 것이 좋다. 

     6. 당뇨병 환자의 발 관리 요령

   당뇨병 환자는 매일 따뜻한 물에다 비누로 발을 깨끗이 닦아야 한다. 수건으로 물기를 닦을 때는 힘을 주어서 문지르지 말고 가볍게 닦는다. 적어도 하루 세 번씩은 바를 세심히 검사하고 조그마한 상처라도 있으면 속치 치료를 하며 일 년에 두 번은 의사에게 발에 대한 검진을 받는다. 발톱은 너무 길거나 앞으로 둥글게 깎지 말고 옆으로 일직석이 되게 자른다.

   또한 양말은 매일 같이 신도록 하며 장딴지까지 올라오는 양말의 위 부분은 한번 접어서 너무 꽉 조이지 않도록 한다. 신발은 아주 편하고 잘 맞는 것을 신도록 하며, 신발에 수선이 필요할 때에는 바로 수선해서 발에 상처가 생기지 않도록 한다. 그리고 새 신발을 신을 때는 2-3시간 이상 계속해서 신지 말고 가끔 신을 벗어서 발에 무리가 가는지를 확인한다.