나영무<스포츠&재활전문 강서솔병원장>

견관절 손상 및 재활

　1. 기능해부 및 생체역학

　견관절은 그 운동범위가 넓어 손상 받기 쉽다. 특히, 팔을 올려서 운동하는 경우 더욱 그렇다.

　견관절 부위는 크게 견갑골, 쇄골, 팔뼈, 인대, 관절낭, 회전근 힘줄, 근육(견관절회전근, 견갑골회전근, 관절주위근)으로 구성되어 있다. 견관절회전근은 극상근, 극하근, 소원근, 견갑하근, 4개의 근육으로 견관절을 밀착시키는 작용을 하고 약할 경우 견관절의 불안정성과 충돌을 일으킨다. 견갑골 회전근은 승모근(상부, 하부), 능형근, 전거근, 견갑거근이고 팔을 올렸을 때 견관절을 밀착시키고, 견갑골을 체간(몸통)에 밀착시킨다. 이것이 약할 경우 견관절의 불안정성과 충돌을 일으킨다.

　2. 견관절의 손상 원인  

　첫째, 안정성이 떨어질 때 견관절이 다칠 수 있다. 견관절의 안정성은 일차적으로 인대, 관절낭에 의해서 보호되고 이차적으로 근육에 의해서 보호되고 움직이게 된다. 인대가 다쳐서 늘어나거나 찢어질 때, 관절근육의 힘이 약할 때 견관절은 다치게 되는데, 인대가 늘어나면 어깨가 흔들거려 서로 부딪혀 다치게 되고, 근육이 약할 때, 특히 견관절 회전근이 약할 때 그러한 문제는 더 심각해진다. 견관절 회전근은 견관절을 밀착시키는 기능을 가지고 있고 이것이 약해 제 기능을 발휘하지 못하면 관절의 안정성이 깨진다. 그림과 같이 견관절 회전근이 약하면 관절에서 팔뼈가 위로 올라가 관절이 어긋나 아치 밑에서 충돌이 일어나게 된다. 또한 견갑골 회전근 역시 팔이 올라가 있을 때 견관절을 밀착시키는 기능이 있는데 역시 약하면 팔을 올렸을 때 문제가 발생하게 된다. 그렇지만 이들 근육의 힘이 적당하게 유지되어 있더라도 반복적인 스트레스를 받게 되면 근육이 버티지 못하고 결국 인대나 관절낭이 늘어나서 손상을 받을 수도 있다.

　둘째로 관절의 움직임이 부드럽지 못하고 뻣뻣하여, 서로 관절을 이루는 팔뼈와 견갑골의 조화로운 운동이 제대로 되지 않을 때 다치게 된다. 팔뼈와 견갑골의 조화로운 운동이란 견관절을 중심으로 팔을 옆으로 올리는 경우 팔이 120도 올라갈 때 견갑골이 60도 회전을 하는 것을 말한다. 이 과정이 부드럽지 못하면 문제가 발생하게 된다. 예를 들어 견관절이 뻣뻣하면 견관절은 물론 어깨 주위의 관절이나 척추관절들을 과도하게 사용되어 견관절 뿐만 아니라 다른 관절도 다치게 된다.

　셋째, 너무 많은 훈련을 하여 어깨에 무리가 되거나 피로로 인하여 근육이 힘을 쓰지 못할 때 앞?뒤, 좌?우 근육들의 균형이 깨져 한 부분에 많은 스트레스를 주게 된다. 예를 들어 테니스의 경우, 앞쪽의 근육이 강하면 라켓으로 치는 동작을 할 때 뒤쪽 근육이 잡아주지 못하기 때문에 팔이 지나치게 앞으로 빠지게 된다. 그러면 관절의 불안정성이 발생하게 되고 이 때문에 관절면이 밀착되지 못하여 조직들끼리 서로 충돌 할 수 있으며, 인대 같은 조직은 늘어나게 되고 찢어지기도 한다. 또한 우리 신체의 근골격계는 마치 기계와 같아서 한 부분이 고장이 나면 연쇄적으로 다른 부분까지 고장이 나게 된다.

　넷째, 운동 기술이 부족할 때 소위 폼이 엉성할 때 신체의 기계조작이 잘못 되어 위와 같이 잘못된 생체역학적 장애를 초래하게 된다.

　다섯째, 척추의 자세가 올바르지 못하거나 유연하지 못할 때 힘을 제대로 내지 못하거나 견관절에 필요 없는 동작을 하여 잘못된 생체역학에 의해 손상을 야기 시키기도 한다.

　결과적으로 어깨에 충돌증후군, 구조적 불안정성, 기능적 불안정성등이 나타나는데 재활은 견관절 회전근과 견갑골 회전근의 강화, 어깨관절의 유연성유지, 알맞은 휴식, 훌륭한 기술 습득, 자세의 교정, 통증의 조절, 염증의 제거, 지구력 강화, 고유감각훈련, 민첩성 및 강한 수축력 증대, 신경근육조절능력 향상 등을 통하여 이루어져야 한다.

　3. 견관절 손상 후 재활운동

　1) 견관절의 통증과 염증의 조절

　급성으로 통증이 오거나 부었을 경우, 운동을 쉬고 스트레스가 가해진 부분에 자극이 닿지 않도록 운동을 제한한다. 그리고 냉치료, 전기치료등을 이용하여 통증 및 염증 치료를 하고 염증조절을 위하여 소염제로 약물치료도 한다. 부종이 있을 경우, 부은 부분(swelling part)을 심장보다 높게 거상(elevation)시키고, 압박법(compression)등을 이용하여 치료할 수 있다. 부종이 방치되면 관절이 굳을 수 있기 때문에 급성기가 지나고 약 2-3일 정도 후에는 열치료, 초음파치료를 추가하여 혈액순환을 촉진시키는 치료를 한다. 재활운동을 조기에 실시하여야 하는데, 처음에는 견관절을 움직이지 않은 상태에서 6-10초간 힘을 주는 등척성 운동(isometric exercise)을 하루에 10-20회 시행한다. 손상 받은 쪽으로 절대 눕지 말고 부딪치거나 흔들거리지 않게 조심한다.

　2) 관절가동범위(ROM)의 최대한 회복

　손상 후에 움직이지 않으면 관절이 굳고 통증을 더욱 야기할 수 있다. 처음에는 스스로 하지 말고 치료사나 타인에 의해서 관절운동을 수동적으로 하고, 견관절의 전, 후, 내측, 외측, 돌리기 등의 동작을 부드럽게 시행한다. 점차적으로 약간씩 힘을 주어서 실시하며, 상태가 호전된 경우 스스로 관절운동과 관절에 저항을 주면서 운동을 한다. 관절가동범위도 처음에 20-30도 정도로 하다가 점차로 늘려 나간다.

　관절운동 시 통증이 계속 있을 수 있기 때문에 물리치료, 약물치료 등을 계속한다. 만약에 관절이 굳어 있으면 스트레칭을 실시한다. 스트레칭은 주로 견관절 뒤쪽의 스트레칭에 중점을 두며, 반드시 신전(extension)되는 느낌으로 통증 없는 범위 내에서 실시해야 한다.

　3) 근력강화 운동

　견관절 회전근, 견갑골 주위근육들을 대상으로 강화운동을 한다. 필요한 근육을 선택적으로 강화시키는 운동이 필요하다. 이 때 근전도기기(EMG)를 이용하면 선택적인 근육강화 훈련에 도움이 된다. 관절 운동을 하면서 점차 강하에 하는데 단계적으로 시행한다.
  근육의 강화운동에는 등척성 운동(isometric exercise), 등장성 운동(isotonic exercise), 등속성 운동(isokinetic exercise) 등이 있다. 등척성 운동은 재활초기부터 시행한다. 이 시기에는 등장성 운동을 주로 하게 된다. 모래주머니를 들고 할 수 있고, thera band, 튜브등을 이용할 수 있으며, 치료자가 저항을 주며 할 수도 있다.
  견관절 운동에서 견갑골을 상완골이 효율적으로 움직일 수 있도록 하는 발판 역할을 하므로 견관절 안정 강화운동이 가장 먼저 실시되어야 하며. 그 다음으로 회전근개(rotator cuff) 및 어깨 근육 운동을 실시한다.
  견관절 회전근 강화운동은 scaption으로 시작한다. 이 운동은 선택적으로 극상근을 강화시킨다. 극상근의 선택적 운동에 Blackburn운동도 있다. 처음에 무게는 500g 아령으로 시작하여 0-30도 범위로 하고 1세트에 10회 반복하여 3세트를 한다. 점차 근력이 향상되고 가동범위가 늘어남에 따라 무게를 500g씩 증가시키고 각도는 90도까지 증가시킨다.
  극하근 및 소원근의 강화운동은 옆으로 누워 500g무게의 아영으로 할 수도 있고 튜브나 탄성고무밴드를 이용할 수도 있으며, 점차 무게와 가동범위를 증가시킨다. 이러한 운동은 통증이 없는 범위 내에서 실시해야 한다.

　4) 지구력 강화

　지구력은 근력의 일부분으로 얼마나 오래 버틸 수 있는지 혹은 얼마나 많이 할 수 있는 지를 나타내는 힘을 말한다. 지구력은 손상된 견관절 근육의 지구력과 심폐지구력을 말하는데, 심폐지구력운동은 손상 첫 단계부터 다치지 않은 팔, 어깨와 하지의 유산소 운동을 통해서 한다. 다쳤다고 무조건 쉬는 것이 아니라 다치지 않은 부위는 다치기 전처럼 운동을 해주어야 한다. 유산소운동이라 함은 주로 큰 근육을 사용해서 하는 운동인데. 조깅, 달리기, 스텝퍼(stepper), 실내자전거 등이 어깨 손상환자에 적합하다. 손상된 어깨의 지구력은 보통 최대한 낼 수 있는 힘의 최대하(submaximal)부하의 65% 이상으로 많은 반복운동을 통해 시행한다.

 5) 기능적 훈련

  고유감각 훈련과 플라이오메트릭운동을 통해 할 수 있는데 고유감각은 관절의 위치, 움직임을 아는 감각으로 어깨 손상 시(인대, 관절, 근육) 결여된다. 고유감각은 어느 한 동작을 자연스럽고 정확하게 해 줄 수 있는 능력이기 때문에 재활과정에 있어서 중점을 두어야 한다.   
  플라이오메트릭운동은 근육을 스트레칭 한 후 최대한 수축력을 유도하기 위한 훈련으로 재활의 거의 마지막 단계에서 시행한다. 플라이오 볼, 혹은 메드볼이라는 공을 사용해서 주로 던지기 운동, 점프 등의 형태로 한다.

　6) 스포츠 운동의 시작

　공을 던져야 하는 경우 interval program을 이용한다. 운동의 강도와 속도를 점차 증가시키고 공도 가벼운 공에서 무거운 공으로 한다. interval이란  개념으로 먼저, 횟수를 늘리고 거리를 늘린다. 이러한 점진적 프로그램이 끝나면 피칭이나 서비스 기능은 빠른 시합동작을 50% 이상에서 100%로 늘려간다. 그리고 이때 정확한 동작을 실시하는데 있어 자세가 중요하다. 즉 폼이 좋아야 하므로 코치가 재활훈련에 참여해야 하며, 정확한 동작을 서서히 점진적으로 그리고 반복적으로 시행한다. 예를 들어 야구나 테니스의 경우 와인드업, 코킹, 가속, 팔로우스로우(follow throw) 등 각 단계에서 사용하는 근육들이 일정해야만 손상의 재발이 발생되지 않는다. 만약 정확한 동작이 이루어지지 않으면 제때 제 근육을 사용하지 못하게 된다. 그래서 손상의 재발이 발생할 수 있다. 역동적 근전도기기(Dynamic EMG)를 사용하여 스포츠 동작을 하면서 동작마다 작용하는 근육의 활성도를 측정하여 과학적인 훈련이 되도록 하는 것이 좋다.

　7) 재활프로그램의 유지

　규칙적으로 실시하는 웨이트 트레이닝(저항운동) 외에 부상이 있었던 부분에 대한 보강운동은 1년 이상 실시되어야 한다. 1년 이내의 재발을 막을 수 있는데, 그 이후에는 일반적인 저항운동을 종목별로 실시해도 된다. 그러나 어느 부분의 근력이 감소되었다는 것을 감지하면 그 부분을 먼저 강화시키고 저항운동을 실시해야한다. 주로 관절가동운동, 근력, 심폐지구력 운동을 한다.