[해설]복지부 발표 2004년 주요정책과제 시행계획 의료계에 미치는 파장은?

부당청구 실사 강화 및 DRG 확대
의료계-정부 마찰 불가피 할 듯


보건복지부가 2004년 주요정책과제로 포괄수가제 확대 및 총액예산제 모형개발, 부당청구 의심기관에 대한 조사 및 처벌을 강화할 것을 밝히고 있어 의료계와의 마찰이 예상된다．

복지부는 최근 '2004년 주요정책과제 시행계획'을 국무조정실에 제출하고 건강보험제도 개선 및 재정안정을 위해 ▲보험료 부담의 형평성 제고 ▲수가지불제도를 합리적으로 개선 ▲재정안정대책을 지속적으로 추진할 것이라고 밝혔다．
복지부가 제출한 보고서 내용을 살펴보면 최근 건강보험발전위원회에서도 검토되고 있는 내용이 포함돼 있어 구체적 시행방안이 어떻게 나올지 관심이 모아지고 있다．

또한 감사원 감사에서도 부당청구에 대한 실사가 제대로 이루어지지 않고 있다는 지적이 나온 것으로 알려져 하반기에는 실사 강화에 대한 세부적인 방안도 제시될 것으로 보여 의료계는 이에 대한 철저한 준비를 해야 할 것으로 보인다．<편집자주>

소득탈루(혐의) 통보제도 도입
　
복지부는 보험료 부담의 형평성 제고를 위해 공평한 보험료 부과체계 개발 연구를 진행중에 있으며, 10개 고소득 전문직종에 대한 집중점검을 지속 추진하고, 국세청 과세자료 공유범위를 확대하는 것은 물론 소득탈루(혐의)에 대한 국세청 통보제도 도입을 정부입법이나 의원입법으로 재추진 할 것이라고 밝혔다．
공평한 보험료 부과체계 개발은 의료보험통합 이전부터 제기되었던 것으로 부과체계 개발의 어려움 등으로 많은 문제점을 내포하고 있다．

이러한 이유로 복지부는 건강보험 가입자의 소득파악을 강화해 실제 소득대로 보험료를 납부하게 해 건강보험에 대한 대국민 신뢰회복은 물론 계층간 위화감 해소, 농어촌 지역주민의 경제적 부담 완화를 기대하고 있다．

이와 관련 복지부는 2003년 의사, 변호사 등 10개 전문직종 중 평균보수이하 사업장 3만5,000개개를 집중점검해 보험료 88억원을 추징한 바 있으며, 직종별(의사, 변호사, 변리사 등) 표준소득금액을 마련해 지역ㆍ직장간 보험료가 현저하게 차이나는 682개 사업장을 점검하기도 했다．

이외에도 지난해 소득탈루(혐의) 통보제도를 도입할 계획이었으나 국회에서 세무조사 남용 등을 이유로 강하게 반대해 법안이 통과되지 않았다． 그러나 계류 중인 법안을 정부내 관련부처(재경부, 국세청)로부터 모두 합의를 이끌어내 법안 상정을 재추진한다는 계획이다．

포괄수가제 확대 및 지불제도 다양화
　
복지부는 또 수가지불제도의 합리적인 개선을 위해 현행 진료분야별 상대가치점수체계의 불균형을 시정하고 의사 업무량, 진료비용, 의료행위의 위험도 등을 고려한 보다 합리적인 상대가치점수를 개발하기 위해 2006년 적용을 목표로 상대가치점수 재평가를 실시하겠다고 밝혔다．

특히 복지부는 질병군별 포괄수가제를 확대하는 것은 물론 장기요양병상수가, 호스피스수가 개발, 총액예산제 모형개발 등 지불제도의 다양화를 추진할 계획이라고 언급했다．
복지부는 이를 위해 상대가치점수를 재평가함은 물론 포괄수가제 적용대상 질병군을 확대하고, 질병군 분류체계를 이용한 요양기관 평가(모니터링)를 종합전문병원에서 종합병원으로 확대할 계획이다．

현재 상대가치점수 재평가를 심사평가원을 중심으로 진행되고 있으며, 의협, 치협, 한의협, 약사되 등에 각 해당항목에 대한 의료행위 정의 및 의사업무량 등 상대가치점수 연구를 위탁했다． 그리고 서울대 경영연구소와 진료비용 상대가치점수 산정을 위한 요양기관 회계분석 연구를 계약했다．

2006년 보험재정 안정기반 마련

이외에도 복지부는 공공의료기관에 대한 총액예산제 적용 모형 개발을 위해 건강보험공단에 연구를 의뢰해 놓은 상태이다．
그러나 상대가치점수 재평가 연구는 요양기관 및 각 학회 등의 이해관계와 직결되고 있고, 전문적 판단이 요구돼 각 이해당사자간의 이견 조율이 쉽지 않은 상황이다．

또한 지불제도 다양화 모색은 의료자원의 합리적 이용 및 의료비용 절감 등의 효과를 위한 것이나, 의료수입 감소 및 의료의 질 저하 등을 이유로 의료계 반대가 예상돼 추진에 애를 먹을 것으로 예상된다．
　
이외에도 복지부는 보험재정 안정화를 위해 2006년까지 누적적자를 완전 해소하고, 부당청구 의심기관에 대한 지속적인 감시 및 조사를 강화해 건강보험재정 누수를 최대한 방지하겠다는 계획이다．
복지부는 이를 위해 체계적인 요양기관 부당청구적발시스템을 구축하고 부당청구를 상시적으로 모니터링함은 물론 요양급여 적정성평가를 강화할 예정이다．

그러나 의현 신창록 보험이사는 "부당청구에 대한 개념이 명확하지 않은 가운데 실사를 강화할 경우 자칫 선의의 피해를 보는 기관이 발생할 수 있다"며, 신중을 기해줄 것을 요구했다．
복지부는 2006년까지 보험료율을 4.91%까지 확대함은 물론 2005년과 2006년에 보험료를 각각 8%씩 인상시켜 건강보험재정을 안정적으로 가져간다는 기본 입장에는 변함이 없음을 강조했다．

또한 보험료 인상 및 부당청구 의심기관에 대한 감시 및 조사를 강화할 경우 중증질환자에 대한 진료비 경감, 급여확대를 통한 보장성 강화로 의료안정망이 구축되고, 부당청구에 대한 단속을 강화함으로써 대국민 신뢰를 회복할 것을 기대했다．

부당청구적발시스템 구축 상시 모니터링
　
복지부는 종합재정안정대책 시행으로 95년 이후 8년만에 만성화된 적자구조에서 벗어나 2003년에는 당기수지 흑자로 전환할 수 있게 됐으며, 적정수가 산정모형 연구를 통해 수가를 안정적으로 조정한 결과 지출 증가를 억제시킬 수 있었다고 평가했다．

특히 2003년 진료비청구 심사과정에서 문제가 있는 696개 기관을 조사한 결과 535개 부당청구기관을 적발해 125억원의 부당금액을 환수했으며, 39개 기관을 형사고발 조치 하는 등의 성과를 이뤄냈다고 밝혔다．
또한 2003년 의약품 1,794 품목에 대해 평균 3.19%를 인하해 468억원을 절감했으며, 치료재료 329개 품목도 평균 24% 인하해 126억원의 재정절감 효과를 얻어낼 수 있었다고 평가했다．

이외에도 요양기관의 요양급여 적정성평가를 강화한 결과 의료행태 개선 효과를 보았으며, 특히 약제급여 적정성평가를 통해 항생제 및 주사제 사용 감소효과를 보았다고 밝혔다．

이러한 효과에 힘입어 복지부는 2005년에도 부당청구 감지시스템을 구축해 부당청구에 대한 상시감시체제를 구축하고 진료비 심사 및 평가의 내실화를 통해 부당청구 개연성을 사전에 방지할 계획이다．
또한 2003년도와 마찬가지로 허위청구기관은 행정처분 외 형사고발 및 의료법상 자격정지 등 엄정처벌 조치를 할 것이라고 강조했다．

감사원 감사에서도 실사 강화 주문
　
복지부는 지난 13일 서울시의사회 학술대회에서 지속적인 '자율시정 통보제도'를 지속적으로 시행해 전국 평균보다 지표가 높은 기관을 관리해 청구행태를 개선시킴은 물론 부정청구 사전 감지시스템을 구축해 과학적인 현지조사를 할 계획이라고 밝힌 바 있다．

이날 학술대회에서 연금보험국 보험관리과 김홍 사무관은 "2003년도에는 진료내역 상이청구가 2002년보다 감소했으나 최근에는 처치ㆍ수술ㆍ검사료 부당청구는 증가하고 있는 경향을 보이고 있다"며, 이에 대한 실사가 강화될 것을 시사했다．
또한 "건강보험에 대한 국민의 신뢰회복과 다수의 정직한 의료인을 보호하기 위해 보다 강한 조치를 취할 것은 물론 무면허 의사 및 약사를 색출할 것"도 밝혔다．

복지부가 실사업무를 강화하겠다고 밝힌 것 이외에도 감사원은 지난 5월 복지부(공단, 심사평가원) 정기감사에서 현재 진행중인 실사의 범위가 부족하다는 이유를 들어 실사 대상 기관을 대폭 늘리는 방안을 검토할 필요가 있다고 언급한 것으로 알려져 의료계는 앞으로 이에 대한 대비책을 마련해야 할 것으로 보인다．

더군다나 감사원 감사에서는 공단으로부터 한번이라도 환수를 당한 의료기관은 모두 실사를 해야 하지 않겠냐는 의견도 나온 것으로 알려져 실사의 범위는 상당할 것으로 예상된다．
이와 관련 의료계 한 관계자는 "부당청구금액을 자진납부하고, 자인서를 작성했던 경력이 있는 의료기관에 대해 실사권을 행사한다면 이중ㆍ삼중의 처벌이 될 수 있다"며, 적극적인 대처가 필요하다고 강조했다．
　
이정환기자 leejh91@kma.org