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updated. 2024-04-20 20:40 (토)
필수의료·지방의사 편재(偏在) 해결을 위한 일본의 대응 전략

필수의료·지방의사 편재(偏在) 해결을 위한 일본의 대응 전략

  • 김강현 한방대책특별위원회 위원(KMA POLICY 특별위원회 위원)  desk@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2023.05.29 06:00
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학비 면제 지역정원제·지역출신자정원제, 수련 포기 경향...자부심 낮아
노동후생성, 인구 감소·의료 수요 창출 이유로 의대 정원 감축 엄중 고려

김강현 한방대책특별위원회 위원(KMA POLICY 특별위원회 위원)  ⓒ의협신문
김강현 한방대책특별위원회 위원(KMA POLICY 특별위원회 위원)  ⓒ의협신문

중증·응급·필수 분야 의사가 부족해 안타까운 사건이 종종 발생하고 있다. 지역에서도 의사 구하기가 어렵다고 하소연한다. 

이런 사건이 벌어지자 일부 정치인과 학자, 시민·노동 단체는 의과대학 입학 정원을 늘려야 한다고 주장하고 있다. 의사를 늘려야 한다는 주장의 이면에는 국민의 건강증진보다는 정치적인 목적, 지역경제 활성화, 단체의 이해득실 등이 자리하고 있다.  

필수의료 의사는 부족한 게 아니다. 오히려 넘친다.

더불어민주당 신현영 의원이 공개한 자료를 살펴보면 대학병원이나 종합병원에서 필수의료를 수행해야 할 371명의 심장혈관흉부외과 전문의가 동네의원에 개원하고 있다. 신경외과 개원의는 747명에 달한다. 세계신경외과학회연맹(WFNS)이 2016년 조사한 인구 10만 명 당 신경외과 의사 수는 4.75명으로 OECD 38개국 중 2위다. 미국(1.61명)에 비해 3배나 많다.

중증진료를 할 수 있는 전문의들이 현장을 이탈해 동네의원에서 미용·비만이나 경증 환자를 진료하고 있다. 왜 이런 현상이 벌어졌을까? 

진료가 마음에 들지 않는다며 비난하거나 민원을 제기하고, 의료진에게 불만을 표출하며 폭력을 행사하기도 한다. 하급심에서는 진료의 결과가 나쁘다면서 '무죄추정의 원칙'에 어긋나는 법정 구속을 하기도 한다. 높은 업무 강도로 삶의 질은 형편이 없고, 빈번한 의료분쟁과 민사·형사 소송에 시달려야 한다. 본인 여부 및 건강보험 자격을 확인하지 않았다고 의료기관에 과태료 및 징수금 제재를 하겠다고 한다. 

환자의 안전과 의료의 질을 유지할 수 없을 정도의 원가 이하 수술비를 받으며, 24시간 환자를 살피느라 평범한 인간으로서의 삶의 질을 포기해야 하는 분야가 바로 중중·응급·필수 의료이다

법적으로 의료진을 보호할 수 있는 환경도 취약하다. 의료진을 믿지 못해 CCTV로 감시하고, 의료와 관련이 없는 다른 범죄로 금고 이상의 형을 선고받으면 의료인 면허를 취소하겠다는 것이 작금의 상황이다.

지방의사 부족 문제도 마찬가지다. 지방은 저출산·고령화, 부족한 청년 일자리와 열악한 사회 인프라 등의 영향으로 갈수록 인구가 소멸되고 있다. 

문제와 환경을 개선해야 답이 나온다. 단순히 의사 수를 늘리면 필수의료와 지방의사 부족 문제를 해결할 수 있을 것이라는 얘기는 허튼소리다.

일본은 우리나라보다 수십 년 앞서 저출산·고령화 인구 변화 속에 지역병원에 근무할 의사가 점차 감소하는 의사 편재(偏在) 현상과 내과·소아과·산부인과를 기피해 전문의가 감소하는 문제를 경험했다. 일본은 의사 편재 현상와 전문의 감소 문제를 해결하기 위해 어떤 제도와 정책을 추진했는지 살펴봄으로써 시행착오를 최소화할 수 있는 대안을 모색하고자 한다.

일본은 1945년 태평양전쟁 이후 세 번의 의대 정원 증원과 감축 정책을 단행했다.

1972년 지방에 의사를 정착시키기 위해 자치(自治) 의과대학(정원 123명)을 설치, 도도부현 별로 2~3명의 학생을 선발해 교육하고, 지역에서 9년 간 의무근무를 하도록 했다. 1973년 무의대현 해소(無醫大縣 解消) 구상을 통해 의대 정원을 6,200명에서 8,280명으로 증원했다.

1982년에는 의사인력 과잉을 초래하지 않도록 2003년부터 2007년까지 7,625명으로 의대 정원을 655명 감축했다. 이런 와중에 의사 편재 현상을 막기 위해 1997년 특별전형으로 지방병원에서 연수하는 조건의 입학제도 즉 지역정원제 및 지역출신자정원제 등을, 2007년 같은 조건으로 임시정원제를 도입했다. 2008년부터 점진적으로 의대 신설과 정원 증원을 추진했다. 2021년 의대 정원은 9,357명에 달한다. 

하지만 지역정원제로 늘어난 의사들은 의사 편재 현상, 지방의 열악한 직무 환경, 과중한 진료부담, 자녀 교육 등을 이유로 대거 도시로 이탈하면서 이렇다할 정책 효과를 거두지 못하고 있는 실정이다.

당시 필자는 서울시의사회 정책이사와 국립의료원 우수직원 시찰단장으로 일본 오사카 의사회와 국립순환기병 연구센터 등을 방문해 이런 사실을 직접 경험했다.

일본후생노동성은 2020년 7월 저출산으로 인구 감소가 예상되고, 2024년 인구 1000명당 의사 수가 3.0명에 달해 과잉이라는 추계결과를 근거로 2022년부터 의대 정원을 감축키로 결정했다.

후생노동성은 의사가 증가하면 의료 수요의 창출로 이어져 국가 경제에 부담이 된다는 이유를 들어 일본의사회의 의대 정원 증원 요청도 반대했다. 이렇듯 일본에서는 우리나라와 정반대 상황이 벌어지고 있다. 

현재 일본은 이른바 의사 편재와 내과·소아과·산부인과 등 연수의(전공의) 지원 기피 현상을 해결하지 못한 채 오히려 더 심한 상태를 보이고 있다.

[자료1] 의학부 입학정원과 지역의료에 종사할 의사양성제도의 연차 추이단 자치의대(自治醫大)는 설립 취지를 고려하여 지역정원제에서 제외(문부과학성 교육과 조사, 2021년) ⓒ의협신문
[자료1] 의학부 입학정원과 지역의료에 종사할 의사양성제도의 연차 추이. 자치의대(自治醫大)는 설립 취지를 고려하여 지역정원제에서 제외(문부과학성 교육과 조사, 2021년) ⓒ의협신문

일본은 지역 편재를 해결하고자 정원을 늘리고, 지역정원제와 임시정원제도 도입해 의사를 많이 배출했다. 그 결과, 인구 10만 당 진료 의사 수는 2000년 191.6명에서 2020년 256.6명으로 20년 간 30% 이상 증가했다. 그러나 여전히 의사편재 현상을 개선하지 못하고 있다[자료2].

[자료2] 도도부현별 인구 10만 명당 의사수(위)과 의사  편재 지표(아래).인구 10만 명당 의사수 상위 33.3% 도도부현(오렌지), 중위 33.3% 도도부현(회색), 하위 33.3% 도도부현(녹색) ⓒ의협신문
[자료2] 도도부현별 인구 10만 명당 의사수(위)과 의사  편재 지표(아래).인구 10만 명당 의사수 상위 33.3% 도도부현(오렌지), 중위 33.3% 도도부현(회색), 하위 33.3% 도도부현(녹색) ⓒ의협신문

진료과 편재에 현상이 벌어지자 일본 정부는 산과·소아과 의료체계 확보의 필요성을 제시하고, 산과·소아과 의사 확보 계획을 추진하고 있다. 

[자료3] 도도부현별 산부인과·소아과 인구 10만명 당 의사 숫자와 의사 편재(偏在) 지표 ⓒ의협신문
[자료3] 도도부현별 인구 10만명 당 산부인과(위)·소아과(아래) 의사 숫자와 의사 편재(偏在) 지표. ⓒ의협신문

분만 건수로 조정하는 산부인과 의사 편재 지표는 인구 10만명 당 산부인과 의사 수 추세와 다소 다르지만 소아과는 양측의 경향이 거의 일치한다. 또 산부인과와 소아과도 의사 수가 가장 많은 지역과 가장 적은 지역의 차이는 인구 10만명 당 의사 수와 편재지표 모두 약 2배다. 진료과 전체를 나타낸 [자료2]와 같다. 

인구 10만 명 당 산부인과·소아과 의사 수는 다소 변동이 있지만, 10년 전인 2010년 시점에서도 최다 현과 최소 현의 차이가 약 2배다. 의사 다수 구역과 의사 소수 구역으로 각각 거론되는 도도부현 의사도 2010년과 2020년을 비교하면 거의 변하지 않았다. 

의사 수 증가에 따른 효과가 나타나려면 10년 정도 시간이 걸리지만, 2008년 이후 의사 수 증원 대책은 편재 문제를 개선하지 못하고 있음을 시사한다.

소송 리스크가 높은 진료과
산부인과·소아과에서는 다른 진료과에 비해 여자의사가 차지하는 비중이 높다. 결혼·출산·육아와 진료를 병행하는 것이 남자의사보다 더 어렵다. [자료4]에서 알 수 있듯이 소송도 상대적으로 많다.

2021년 진료과별 의료소송 건수는 내과 238건, 치과 100건, 외과 98건 순이다. 그러나 내과의사는 숫자가 많으므로 소송 리스크는 외과·산부인과·정형외과·성형외과가 높다.

[자료4] 일본 진료과별 소송 현황 ⓒ의협신문
[자료4] 일본 진료과별 소송 현황 ⓒ의협신문

일본의 의대 정원 형태는 항구정원(恒久定員), 임시정원(臨時定員), 지역정원(地域) 세 가지다. 지역정원은 지역의료에 종사할 의사 양성이 주목적인 선발제도와 그 지역출신자를 선발하는 제도 또는 대학과 관련 병원에 근무하는 것을 목적으로 하고 있다.

이처럼 일본은 인구 감소로 인해 일반 학과의 정원을 줄이고 있는 반면에  진료과와 지역 편재를 해결하기 위해 의과대학 정원은 늘리고 있다.

2019년까지 국립 1개, 사립 1개 총 2개 의과대학을 증설했다. [자료5]에서 볼 수 있듯이 의사수급분과회(醫師需給分科會)의 정원 조절에 대한 고민은 우리와는 정반대 방향인 것 같다. 

[자료5] 일본은 2023년 이후 지역의료에 종사하는 의사를 확보하기 위해 지역정원제(地域枠, 오렌지색)를 증원하면서, 의학부 정원을 감축하고 있다(의사수급분과회1, 201118) ⓒ의협신문
[자료5] 일본은 2023년 이후 지역의료에 종사하는 의사를 확보하기 위해 지역정원제(地域枠, 오렌지색)를 증원하면서, 의학부 정원을 감축하고 있다(의사수급분과회1, 201118) ⓒ의협신문

2023년 이후 의사 양성
일본은 의학부 입학정원을 사상 최대 규모까지 증원해 의사 수가 계속 증가했다. 일본도 저출산으로 인구 감소 추세가 멈추지 않고 있다.

아래 표[자료6]에서 알 수 있듯, 2020년 추계에 따르면 빠르면 2029년, 늦어도 2032년에는 의사 수급이 균형을 이루고, 이후에는 공급을 초과할 것으로 전망된다고 한다. 의사 공급이란 현재 취업하고 있는 의사 수나 향후 의대 정원, 성연령별 노동시간을 기준으로 국가시험 합격률, 의적 등록률, 의적 등록 후 취업률 등을 가미하여 추계한 의사의 인원이다.

의사 수가 과잉되면 임상 기회가 줄어 제대로 수련을 받지 못한다. 의사의 질 저하가 우려되기에 의사 수 증가에 대한 재검토가 필요하다. 게다가, 일단 양성된 의사는 이후 장기간 활동하기에 정원 조정 효과가 나타나기까지 상당한 시간이 필요하다. 따라서 의사 수 증가 속도를 억제하려면 빠른 단계에서 의사의 신규 진입을 줄여나갈 필요가 있다. 의사 과잉이 밝혀진 시점에서 대책을 강구하는 것은 이미 늦은 것이다.

2020년 의사 수급 추계 ⓒ의협신문
2020년 의사 수급 추계 ⓒ의협신문
[자료6] 후생노동성, 2020년 의사 수급 추계 결과(제35회 의사수급분과회 자료, 2020년 8월 31일) ⓒ의협신문
[자료6] 후생노동성, 2020년 의사 수급 추계 결과(제35회 의사수급분과회 자료, 2020년 8월 31일) ⓒ의협신문

일본 정부가 지역 편재를 막기 위해 지역의료에 종사하는 의사를 주목적으로 도입한 지역정원제(地域)는 기존 의과대학과 다른 선발과정이나 입학 성적 등에서 차이가 있다. 지역정원제의 이런 특성들로 인해 지역의료에 배치된 뒤에도 문제를 일으키고 있다.

여러 난관을 무릅쓰고 지역정원제를 도입해 의사를 늘렸음에도 문제점이 거의 개선이 되지 않고 있다[자료7].

일본 정부는 지역정원제 졸업자들이 중도에 포기하는 사례가 잇따라 발생하자 검토를 진행하고 있다. 

[자료7] 진료소 진료과별 의사 수 변화(주된 진료과 전연령), 진료소 진료과별 의사 수 추이(주된 진료과 내과계 및 외과계 이외) ⓒ의협신문
[자료7] 진료소 진료과별 의사 수 변화(주된 진료과 전연령), 진료소 진료과별 의사 수 추이(주된 진료과 내과계 및 외과계 이외) ⓒ의협신문

[자료7]을 살펴보면 외과, 산부인과, 소화기외과, 알레르기과, 산과 등의 감소를 볼 수 있다.

의사가 부족한 지방병원에 모든 전문과목 전문의가 다 있을 수는 없다.

일본은 법적 제도로는 만들지 않았으나, 여러 질환에 대한 진료 능력을 골고루 갖출 수 있도록 임의적으로 신 전문의 제도를 시작했다. 의사면허시험에 합격하고 2년간 전기연수의(前期硏修醫) 과정을 마친 의사가 2018년 4월부터 3년간의 전공의(주: 後期硏修醫에 상당) 과정을 수련을 수료하고, 전문의 자격을 취득하도록 하였다. 2021년 3월 말에서 3년이 경과하여, 최초로 이 3년 연수를 한 전공의가 기본 영역의 연수를 마쳤다. 그리고 현재 2년 간 분과전문의(分科專門醫) 과정을 선택해 수련을 시작하는 전문의도 있다.

신 전문의 제도란 2018년 일본 전문의기구에서 시작한 새로운 전문의 인정제도(認定制度)다. 후기연수의(後期修醫)라는 명칭 대신  전공의(專攻醫)로 바뀌었다.

연수는 기본 영역(19개 기본영역에서 선택한 1개 영역에서 3년 이상 연수하고 기본영역 전문의 자격증 취득)과 sub-speciality 영역 2단계로 되어 있다. sub-speciality 영역의 연수를 받으려면, 원칙적으로 관련된 기본 영역 전문의 자격을 취득해야 한다. 임상연구의(臨床究醫) 코스 등 새로운 연수 과정을 운용하고 있다.

2018년 전문의제도 변화
2015년 국가시험 합격자부터 실시되고 있다. 임상연수 2년 종료후부터 각 전문과에 고정한다는 점은 변함이 없다. 고정 시기를 불문하고, 임상연수 수료 후 3년 간 내과 전반을 연수하면서 Subspeciality 영역의 전문연수를 진행한다. 내과전문의를 취득하려면 졸업 후 4년에 병력을 제출하고, 5년 차에 필기시험을 치러야 한다.

[자료8] subspeciality 영역: 소화기, 간장, 순환기, 호흡기, 신장, 내분비대사, 혈액, 신경, 류마치스, 알레르기, 감염증, 노년병 ⓒ의협신문
[자료8] subspeciality 영역: 소화기, 간장, 순환기, 호흡기, 신장, 내분비대사, 혈액, 신경, 류마치스, 알레르기, 감염증, 노년병 ⓒ의협신문
[자료9] 신 전문의제도 기본 구조 ■19개 기본영역 내과, 소아과, 피부과, 정신과, 외과, 정형외과, 산부인과, 안과, 이비인후과, 비뇨기과, 뇌신경외과, 방사선과, 마취과, 병리 임상검사, 응급실, 정형외과, 재활치료, 종합진료과.■ 23개 sub-speciality 영역[내과 영역] 소화기병, 순환기, 호흡기, 혈액, 내분비대사, 당뇨병, 신장, 간, 알레르기, 감염병, 노년병, 신경내과, 류머티즘, 소화기내시경, 암약물요법[외과영역] 소화기외과, 호흡기외과, 심장혈관외과, 소아외과, 유선외과, 내분비외과.[방사선 영역] 방사선 치료, 방사선 진단.ⓒ의협신문
[자료9] 신 전문의제도 기본 구조. ■19개 기본영역=내과, 소아과, 피부과, 정신과, 외과, 정형외과, 산부인과, 안과, 이비인후과, 비뇨기과, 뇌신경외과, 방사선과, 마취과, 병리 임상검사, 응급실, 정형외과, 재활치료, 종합진료과. ■ 23개 sub-speciality 영역=[내과 영역] 소화기병, 순환기, 호흡기, 혈액, 내분비대사, 당뇨병, 신장, 간, 알레르기, 감염병, 노년병, 신경내과, 류머티즘, 소화기내시경, 암약물요법. [외과영역]=소화기외과, 호흡기외과, 심장혈관외과, 소아외과, 유선외과, 내분비외과. [방사선 영역]=방사선 치료, 방사선 진단. ⓒ의협신문

그러나 아직은 이 임의 제도가 초기 단계이기에 성공 여부는 알 수 없다. 잘 살펴볼 필요가 있다.

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