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updated. 2024-04-19 11:38 (금)
대법원 초음파 판결, 과학적 근거 '부재'

대법원 초음파 판결, 과학적 근거 '부재'

  • 김강현 한방대책특별위원회 위원(KMA POLICY 특별위원회 위원) admin@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2023.04.03 06:00
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판결 뒷받침할 수 있는 '변증소견'과 '초음파 영상' 관계에 관한 한의학 논문 없어
한의계 '팔강변증' 학문적·임상적 미흡 '지적'…'췌장' 몰랐고, '삼초' 존재하지 않아

법원은 자궁내막암 진단을 놓쳐 고통 받아야 하는 피해자의 입장을 헤아리고, 법을 통해 국민의 건강과 생명을 보호해야 하는 사회적 기능을 구현해야 한다. [사진=pixabay] ⓒ의협신문
법원은 자궁내막암 진단을 놓쳐 고통 받아야 하는 피해자의 입장을 헤아리고, 법을 통해 국민의 건강과 생명을 보호해야 하는 사회적 기능을 구현해야 한다. [사진=pixabay] ⓒ의협신문

대법원은 2022년 12월 22일 초음파 진단기기로 68회 검사하였으나 자궁내막암으로 악화된 것을 놓친 한의사에게 무죄 취지로 원심판결을 파기 환송하였다.

대법원은 판결문에서 "헌법재판소는 종전 수차례에 걸쳐 한의사가 초음파 진단기기 내지 초음파 골밀도측정기를 사용하여 진료행위를 한 것이 한의사로서 면허된 것 이외의 의료행위에 해당한다고 결정한 바 있다(헌법재판소 2012. 2. 23. 선고 2010헌마109 결정, 헌법재판소 2012. 2. 23. 선고 2009헌마623 결정, 헌법재판소 2013. 2. 28. 선고 2011헌바398 결정 등 참조). 그러나 헌법재판소 결정 당시와 비교할 때 최근 국내 한의과 대학(한의학전문대학원 포함)은 모두 '진단학'과 '영상의학' 등을 전공필수 과목으로 하여 실무교육이 상당히 이루어지고 있고, 한의사 국가시험에도 영상의학 관련 문제가 계속 출제되어 왔으며, 매년 그 교육정도가 심화되고 출제비율도 증가하는 등 진단용 의료기기 사용과 관련한 의료행위의 전문성 제고의 기초가 되는 교육제도·과정이 지속적으로 보완·강화되어 왔다."라면서 한의사의 초음파 진단에 관한 교육의 질과 수준을 인정하였다.

그러나 판결 내용을 뒷받침할 수 있는 정확하고 근거수준 높은 과학기술 논문 인용색인(Science Citation Index)이나 교과서 인용문건이 없음에도 대법원은 "초음파 진단기기의 사용에 관한 전문성 또는 오진 가능성과 관련하여 그 사용으로 인한 숙련도와 무관하게 유독 한의사에 대해서만 이를 부정적으로 볼 만한 유의미한 통계적 근거를 찾을 수 없다. 그럼에도 한의사의 경우에만 일률적으로 초음파 진단기기 사용을 무면허 의료행위로 취급하는 것은 합리적 근거가 없는 해석"이라고 판단을 내렸다.

대법원은 또한 "피고인은 공소외인의 자궁 부위에 관한 초음파 영상을 관찰하고, 환자에 대해 기 체혈어형(氣滯血瘀型) 자궁 질환[석가 내지 장담(腸覃)]으로 변증(辨證)하였다"라고도 판시했다. 

그렇다면 수 십년간 한방의학 학회지에 변증소견과 초음파 영상과의 관계에 관한 논문을 많이 축적하고 있어야 한다. 그러나 그런 논문은 찾을 수 없다. 

오히려 팔강변증이 학문적으로, 임상적으로 미흡하다는 점을 자인하는 논문을 찾아볼 수 있다.

2021년 보건복지부의 재원으로 한국보건산업진흥원의 보건의료기술연구개발사업 지원(과제고유번호:HF20C0216)에 의해 이루어진 '국내 한의사의 팔강변증에 관한 인식 및 활용현황 조사' 논문의 영문 요약문을 살펴보자.

"한의사의 8강에 따른 변증(identification of patterns according to the eight principles)의 임상적 가치를 높이기 위해서는 IPEP의 임상실무지침(Clinical Practice Guideline )에 대한 연구는 우선 한의사들이 시행하는 IPEP의 임상사용 상황을 파악해야 한다.
구글 설문조사 양식은 2021년 4월 15일 한의사협회에 등록된 한의사에게 이메일로 발송되었으며, 설문조사는 2021년 4월 22일 마감되었다. 응답한 505건의 데이터는 빈도분석, Chi-Square분석, 그룹별 차이를 이해하기 위한 상관분석으로 분석하였다. 
505명의 응답자 중 57.6%가 8강변증을 사용하고 있다고 답했다. 한의사의 42.4%가 근본적인 진단이론(fundamental diagnostic theory)에도 불구하고 오히려 의료행위에 사용하지 않는다는 것을 의미한다.
8강변증을 사용하지 않는다는 응답자의 64.7%는 8강변증의 개념이 모호(ambiguous)해 사용하기 어렵다는 이론적 문제에 대한 의견을 제시했다. 
다음으로 8강변증 증거를 측정하고 기록할 수 있는 객관적인 도구가 실제 진료행위(actual implementation)에 없다는 응답이 52.1%로 나타났다. 
그리고 49.6%의 응답자들도 8강변증을 이전의 코멘트와 비슷하게 신뢰하고 사용하기 어렵다는 의견을 제시했다. 응답자의 약 50%가 8강변증을 이용한 진단 및 치료를 수행하고 있음에도 8강변증의 진단에 대한 이해와 실제 도구 또는 객관적 지표가 부족한 등 해결되지 않은 문제가 몇 가지 있는 것으로 나타났다. 위의 결과를 통해 8강변증의 개념, 사용법, 지표를 포함한 측정 요구사항 및 판별 논리가 설문조사에 참여한 한의학 회원들의 주요 희망사항으로 나타났으므로 가까운 미래에는 8강변증 임상실무지침은 어렵지만 필요한 과제를 명확히 해야 한다." 

2021년 당시에도 8강변증 임상실무지침은 가까운 미래에 달성하기 조차 어렵다며, 진료에 사용하지 않으며, 임상실무지침의 부존재와 객관성의 부족을 밝히고 있다. 이 논문의 결론은 이렇다.

"국내 한의임상에서 팔강변증 인식도 및 활용현황을 파악하기 위하여 505명의 현직 임상종사자를 대상으로 온라인 설문조사를 실시하였다. 자료분석을 통하여 팔강변증의 활용도는 전체적으로 57.6% 정도이며, 기본변증임에도 활용도가 낮은 이유로는 팔강변증의 개념과 구체적 용도의 미확립, 진단도구와 진단기기의 미비, 증후지표와 설진, 맥진 등의 객관적인 체징지표 부재 혹은 측정과 활용방법 미비 등의 문제가 있음을 확인하였다. 따라서 이상에서 드러난 임상 현실을 반영하여 문제점을 보완함으로써 현장에서 활용도가 높은 팔강변증 진료지침을 개발할 필요성이 제기되었으며, 학부 교육과정에서도 질병진단과 결합한 활용법 예시와 함께 변증 실습경험에 대한 요구가 있었다. 
특히 응답자들의 요구도가 높은 항목으로는 팔강변증설문지의 객관적 평가근거 확보, 변증별 증후 지표와 함께 체징지표인 설맥진의 기준정립, 팔강변증의 종류별 용도를 명확히 하고 진단평가방법을 확립하는 것 등이 도출되었다. 이상의 결과들을 바탕으로 향후 팔강변증진료지침 개발의 방향 및 목표 설정과 내용 구성에 활용할 수 있을 것으로 생각된다."

한의계 스스로 팔강변증의 개념과 구체적 용도의 미확립 그리고 진단도구와 진단기기의 미비를 지적하고 있다. 그렇다면 대법원은 팔강변증에 관해 어떤 근거를 인용했는지 의문이다.

한국한의학연구원이 2011년 3월 발표한 '한방의료기관 의료기기 보유 현황에 대한 조사 연구' 논문에서 "현재 의료기기법에는 한방의료기기라는 법규는 없으나 한의계에서는 한방의료기기라고 통칭하고, 이에 대한 정의로 한방의료기기는 한의학의 이론을 바탕으로 하는 모든 의료기기를 말한다"면서 "그러나 이와 관련된 선행 논문에서 의료기기에 적용되는 한의학 이론에 대한 명확하고 구체적인 학문적 기술은 찾을 수 없었다"고 미흡한 상태임을 드러냈다.

또한 "2010년도 기준 전체 장비중 검사장비는 1.1%, 방사 선 진단 및 치료 장비 0.3%, 이학요법장비 26.7%, 수술 및 처치장비 0.1%, 한방의료장비는 71.6%로 한방의료장비가 주를 이루고 있다. 이는 이원화 의료체계에서 현대의료기기를 사용할 수 없는 한방의료의 특성상 검사장비, 방사선진단 및 치료방비, 수술처치 장비의 보유는 극히 미미하며, 한의사들이 한방진단기기의 도움을 받아 진단하는 경우는 낮다고 추측할 수 있다"고 기술했다.

2014년 9월 발표한 '한방의료기기 개발 수요에 대한 조사연구'에서는 '신 한방의료기기로 보고자 하는 변증행위'를 보여주고, 현대의료기기의 활용으로 도움되는 변증은 1순위 장부변증(28%), 2순위 팔강변증(20%), 3순위 병인변증(15%)이라고 제시했다.

출전 : 한방의료기기 개발 수요에 대한 조사연구(김지혜, 김근호, 김재욱 한국한의학연구원 의료연구본부 의공학기술개발그룹, 대한한의학회지 제35권 제3호 2014년 9월:103-115)
출전 : 한방의료기기 개발 수요에 대한 조사연구(김지혜, 김근호, 김재욱 한국한의학연구원 의료연구본부 의공학기술개발그룹, 대한한의학회지 제35권 제3호 2014년 9월:103-115)

이처럼 임상에 적용은 하고 싶으나 개념이 모호하고 객관성이 결여되어 40% 이상의 한의사가 쓰지 않는다는 사실이 드러났다.

다음은 한방에서 발췌한 장부변증에 대한 두 가지의 설명이다.

"[병리] 변증 방법의 하나. 장부의 생리적·병리적 특징을 기초로 사진, 팔강을 통해 증후를 분석, 귀납하여 오장육부의 음양, 기혈, 허실, 한열 등 변화를 변별함으로써 치료의 근거를 제공하는 방법을 이른다."(대한한의학회 표준한의학용어집 2.1, 2021)

"변증(辨證)의 기본 방법의 하나. 장부의 생리와 병리의 특징을 기초로 하고, 사진팔강(四診八綱)으로 오장육부의 음양, 기혈, 허실, 한열 등의 변화를 분별하여 치료의 근거로 삼는다."(경희대학교, 동양의학대사전, 1999)

이를  풀이하면, 오장은 간장(肝臟), 심장(心臟), 비장(脾장), 폐장(肺臟), 신장(腎臟)을 말하고, 육부는 위(胃), 소장(小腸), 대장(大腸), 방광(膀胱), 삼초(三焦), 심포(心包)를 말한다는 의미다.

그런데 인체의 중요한 장기인 췌장(膵臟)은 당시에는 존재조차 몰라서 오장에 속하지 않을 뿐만 아니라, 그 용어조차도 서양의학을 번역하는 과정에서 일본인이 자신의 저서 [의범제강](1808)에 처음 한자 자체를 만들어 사용한 한자로 현재의 해부학과 다르다. 

육부의 하나인 삼초(三焦)에 대해서는 [청말 해부학 혁명과 해부학적 인식의 전환](의사학 제21권 제1호(통권 제40호, 2012년 4월:67-100) 논문에서 "의림개착(醫林改錯) 의 저자인 청나라 왕청임(王淸任)은 실제 관찰을 통해 폐, 간, 담, 격막의 형상과 위치를 바로잡았고, 삼초(三焦)가 해부학적으로 존재하지 않는다는 것을 밝혔다"라고 기술했다.

이처럼 존재하지도 않는 삼초, 그리고 존재조차 몰랐던 췌장에 대한 변증이론에 대한 연구가 현재는 바로 잡혔는지 궁금하다. 

대법원은 "자궁 부위에 관한 초음파 영상을 관찰하고, 환자에 대해 기체혈어형(氣滯血瘀型) 자궁 질환[석가 내지 장담(腸覃)]으로 변증(辨證)한다"고 판시했다. 변증의 객관성과 타당성을 다룬 논문을 살펴보자.

[한국한의학연구원 개발 변증설문지의 신뢰도 연구](대한한의진단학회지 제17권 제1호(2013년 4월:29-44 ) 서론은 아래와 같다.

"한의학 진단 과정에서 변증이란 질병진단의 근본 이며, 증후에 대한 분석과 판단이다. 그러나 실제 임상에서 변증을 하기 위한 정보를 환자가 호소하는 주관적인 증상표현과 한의사의 四診을 통해 얻기 때문에 변증의 결과를 객관화하는 데 어려움이 많다. 또한 한의사마다 변증체계나 방법에 대한 관점 이나 이론이 다르기 때문에 같은 환자라도 한의사마 다 진단 결과가 다른 경우가 빈번하다. 이렇게 임상 현장에서의 치료 성과를 정확하게 표현하고 자료화 시킬 표준화된 진단체계가 없다는 것이 한의학 학문 발전의 장애요인으로 지적되어 왔다. 이런 문제를 해결하기 위해 십 수 년 전부터 한의 학 진단에 대한 표준화연구가 시작되었고, 최근 한열변증설문지, 사상변증내용설문조사지 등과 같은 설문지를 이용한 변증의 객관화 연구가 진행되어 왔다. 설문지를 이용한 조사방법은 비교적 단시 간에 자료수집이 용이하고 설문피험자 개개인의 일반적인 특성 등에 대한 정보를 다량으로 선별적으로 획득하여 분석할 수 있다는 점에서 많은 곳에서 활용되고 있다. 또한 이러한 노력의 일환으로 한국한의학연구원에서는 2007년 한의진단명과 진단요건의 표준화 연구결과를 토대로 한의변증설문지를 포함한 한방 건 강검진 소프트웨어를 개발하였으며, 개발한 변증 설문지를 활용하여 일반인을 대상으로 개인의 특성에 따른 변증양상을 조사하였으나, 설문지의 신뢰도 및 타당도에 대한 연구는 이루어지지지 않은 실정이다" 

이처럼 서론에서 신뢰도와 타당도가 없음을 서술하고 있다. 아울러 연구의 제한점도 제시하고 있다.

"본 연구의 제한점은 다음과 같다. 
첫째, 설문의 안내문에서 '평소 건강상태'와 '현재 귀하의 몸 상태'라는 표현이 함께 있어 지시가 불명 확하여 응답자에게 혼동을 주었을 가능성이 있다. 또한 '평소'의 의미가 응답자 별로 달라질 수 있으므 로, 지난 1개월, 혹은 지난 6개월 등으로 구체적으로 명시할 필요가 있겠다. 검사-재검사가 이루어진 2주 간의 건강 상태에 큰 변화가 있는 경우는 분석에서 제외하여 더 정확한 결과를 얻을 수 있도록 외감병 발생 유무 등을 체크하는 항목을 추가하는 것도 고려할 수 있겠다. 
둘째, 본 설문지의 대상자의 직업이 교사와 한의 전 대학원생으로 한정되어 있고 연령분포도 다양하 지 않아 다양한 사회문화적, 인구학적 특성에 따른 결과를 도출하지 못하였다. 
셋째, 본 설문지와 같이 해당사항이 있는 경우 체크하는 방식의 설문은 응답자의 증상의 정도를 정량화 하기 어렵고, 신뢰도 연구에 있어서도 내적일관성을 평가할 수 없었다. 향후 설문 응답에 5점 리커트 척도를 도입하는 방안 등도 고려해 볼 수 있을 것이다. 
넷째, 본 연구는 설문 대상자가 비교적 젊고 건강한 사람들이었기 때문에 하여 본 설문지가 실제 환자에게 타당성 있게 적용될 수 있는지 확인할 수 없었다. 
이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 한국한의 학연구원에서 개발한 변증설문지의 신뢰도를 최초 로 조사하고, 교사집단과 한의전 대학원생 집단의 개별 변증 점수를 비교하여 한의학적 지식여부에 따른 응답의 차이를 분석함으로써 향후 본 설문지를 수정 보완할 때의 기초자료를 마련하였다는 점에서 의미가 있다고 하겠다. 향후 보다 변별력 있는 문항을 도출하기 위한 수 정작업과 실제 임상 환자를 대상으로 본 설문지와 타 변증설문지 혹은 한의사 변증과의 비교를 통한 타당도 검증작업이 보충되어야 할 것이다."

이처럼 한국한의학연구원은 2013년 논문에서 변증이란 의료행위가 신뢰도나 타당도에 문제가 있음을 밝혔다. 현재까지 변증 행위를 뒷받침하는 논문은 보이지 않는다.  

국내 한의사가 한국인 환자를 대상으로 한 진료 및 연구를 통하여 작성한 초음파 영상검사와 변증분류에 관한 논문도 발견하지 못했다. 

'초음파영상검사와 한의변증분류와의 관계와 관련된 중의학 임상연구에 대한 문헌고찰(J Physiol & Pathol Korean Med 32(4):217~225, 2018)'을 살펴보자.

"한의학에서 처음 초음파진단기를 도입할 당시는 영상진단을 통해 얻어지는 정보의 가치를 이해하기 어려워, 서양의학적 진단 척도를 참고하여, 한방진료에 의한 개선정도를 간접적으로 확인하는 방법으로 주로 사용되었으나, 점차 경험이 축적되면서, 특정 상병에서 병기에 따른 영상특징과 한의학적 변증과의 상관관계 연구가 이루어지고 있다.
아직 초음파진단기를 활용한 임상보고가 활발하 게 이루어지지 않은 한국과는 달리, 중국에서는 변증을 통한 치료 와 초음파 영상과의 연관성을 찾아 좀더 객관적 변증진단의 근거로 서 활용하기 위한 연구를 지속하고 있다.
이에 본 저자는 초음 파영상정보와 한의학적 변증과의 관계에 대해 연구한 중국의 논문 들을 검색하고, 초음파 영상정보의 특징과 한의학적 변증의 상관성 이 나타나는 경우를 분석하여, 
초음파영상진단의 영상기술적 특징을 활용하여 변증의 객관화를 연구할 수 있는 방법 및 가능성을 생각해보고, 한방초음파영상검사의 한의학적 응용방법에 대해 고찰해 보고자 한다." 

아직 초음파진단기를 활용한 임상보고가 활발하게 이루어지지 않은 한국의 실정으로 보아 2018년 현재 한국의 초음파 진단기에 대한 한의학 수준은 미흡한 것으로 추론할 수 있다.

"자궁근종에 대하여 3건의 보고에서는 간울기체형(肝鬱氣滯型), 기체혈어형(氣滯血瘀型), 습열울결형(濕熱鬱結型),음허화왕형(陰虛火旺型 ) 4가지로 중의 변증분류 유형을 나누어 초음파로 관찰하였다. 특히 1건의 리뷰논문 및 2건의 보고 에서, 4가지 중의변증 유형의 초음파 음영의 강약에 대하여, 간울기체형(肝鬱氣滯型)은 저음영 비율이 나머지 세 변증유형보다 높았으며,음허화왕형(陰虛火旺型)은 균등한 음영 비율은 나머지 세 변증유형보다 높았고, 기체혈어형(氣滯血瘀型)은 고음영 비율이 나머지 세 변증유형보다 높았으며, 습열울결형(濕熱鬱結型)은 혼합된 음영 비율이 나머지 세 변증유형보다 높았다고 공통적으로 상세히 보고하였다. 이를 통해, 자궁근종의 경우는 초음파 음영에 의한 중의학적 변증 구분이 중의학에서는 학계의 진단 표준으로 자리잡고 있음을 확인할 수 있었다." 

이 논문은 초음파 영상을 음영의 강약으로만 설명할 정도로 매우 빈약하다. 특히 이런 설명을 뒷받침하는 사진과 객관적 자료도 없다. 논문에서 인용한 3건의 중국논문도 구글이나 바이두 검색사이트에서 찾을 수 없다. 일반적으로 검색이 가능한 우수 논문과 달리 신뢰도나 정확성을 알 수 없다. 

이와 같이 발췌한 여러 한의학 논문을 통해 밝혀진 한방 이론과 임상적 교육 수준 등을 고려하여 보면, ▲한의사가 한방의료행위를 하면서 그 진단의 보조수단으로 이를 사용하는 것이 의료행위에 통상적으로 수반되는 수준을 넘어서는 보건위생상 위해가 생길 우려 ▲한의사 국가시험에도 영상의학 관련 문제가 계속 출제되어 왔으며, 매년 그 교육정도가 심화되고 출제비율도 증가하는 등 진단용 의료기기 사용과 관련한 의료행위의 전문성 제고의 기초가 되는 교육제도·과정이 지속적으로 보완·강화 ▲한의사에 대해서만 이를 부정적으로 볼 만한 유의미한 통계적 근거 ▲각국의 전통의학에 대하여 근거중심의학(Evidence Based Medicine)의 체계를 갖추도록 한 세계보건기구(WHO)의 권고에 비추어 한방의료행위의 과학화는 불가피한 시대적 요청이라는 논점에 대하여 다시 생각하길 바란다.

법원은 자궁내막암 진단을 놓쳐 고통 받아야 하는 피해자의 입장을 헤아리고, 법을 통해 국민의 건강과 생명을 보호해야 하는 사회적 기능을 구현하기를 바란다. 

대법원 파기환송심은 근거중심의학을 바탕으로 제대로 심리하기를 기대한다.

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