인터뷰 "자보 불합리구조 지속 건의…의과 피해 최소화 노력"
인터뷰 "자보 불합리구조 지속 건의…의과 피해 최소화 노력"
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2022.11.16 06:00
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이태연 의협 자동차보험위원회 위원장 "잘못된 제도 개선 적극 대응" 약속
자보 상급병실료 기준 개선 및 손보사 손배청구소송 지원 통한 성과 강조

이태연 대한의사협회 자동차보험위원회 위원장이 한의과의 자동차보험 진료비 급증에 대해 지속적으로 문제를 제기해 의과의 피해를 최소화하고, 국민들이 피해를 입지 않도록 지속적으로 노력하겠다고 밝혔다.

또 한의과의 일부 행위 및 첩약 등에 대한 의학적 근거 부족 논란이 있는 만큼, 의료계 및 국민들의 불신에 대해서는 명확한 의학적 근거 확립을 통해 해결해 나가겠다는 의지도 보였다.

의협 자동차보험위원회는 회원 권익 구제 뿐 아니라 진료왜곡 현상에 따른 국민 피해 예방을 위해 앞으로도 지속적으로 불합리한 자동차보험 제도 및 기준 개선을 위해 적극적인 대응을 해나가겠다고도 했다.

제41대 의협 집행부 출범 이후 발족한 의협 자동차보험위원회의 주요 성과로는 ▲자동차보험 상급병실료 기준 개선 건의 ▲간호조무사 상주시 입원료 산정 불가 관련 자보심사지침 신설에 대한 대응 ▲손해보험사의 과잉 입원에 따른 손해배상청구소송에 대한 지원 등을 통해 성과가 있었다는 것도 강조했다.

다음은 11월 14일 의협 출입기자단과 진행된 기자간담회 일문 일답. 이날 기자간담회에는 이태연 위원장과 이성필 간사가 참석했다.

[사진=이정환 기자] ⓒ의협신문
이태연 대한의사협회 자동차보험위원회 위원장이 11월 14일 의협 출입기자단과의 간담회에서 "한의과의 자동차보험 진료비 급증에 대해 지속적으로 문제를 제기해 의과의 피해를 최소화하고, 국민들이 피해를 입지 않도록 지속적으로 노력하겠다"고 밝혔다. [사진=이정환 기자] ⓒ의협신문

Q. 의협이 자동차보험에 관심을 갖고 관리하겠다는 뜻을 대외적으로 선언하기 위해 지난해 자동차보험위원회가 만들어졌다. 자보에 대한 의협 내 컨트롤 타워가 생겼다는 의미로 해석될 수 있는데, 자동차보험위원회의 지난 1년여간의 활동과 성과를 소개해달라.
의협 제41대 집행부 출범 이후 자동차보험위원회를 발족하고 분담금을 내면서 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 자보분심위)에 참여하기 시작했다. 한의과의 진료비 매출이 의과를 넘어섰다. 이에 대해 관심을 가질 수밖에 없었다. 적극적 개입을 했다는 것에 의미가 있다.

건강보험심사평가원 자동차보험 심사위탁(2013년 7월)과 자동차보험진료수가분쟁심의회 위원 사퇴(2014년 12월) 이후 의과의 자동차보험 진료는 위축되고, 반면 한의과 자보 진료는 기형적으로 급증하는 폐단이 발생했다.
지난 의협 제40대 집행부에서 자보분심위에 다시 참여키로 결정됐으며, 이번 41대 집행부에서도 자동차보험위원회를 2021년 7월 구성하고 왜곡된 진료행태 개선을 위해 적극적으로 활동하고 있다.
특히, 자동차보험 관련 발의법안에 대한 의견제출, 의과 및 한의과의 형평성 차이가 나고 자동차보험의 특수성을 인정하지 않는 진료수가기준 개선, 손해보험사의 소송 등 민원 대응, 자보 한의과 진료비 급증 관련 대책 마련 등 자동차보험 관련 제도 뿐 아니라 회원들이 진료현장에서 느끼는 문제점과 민원까지 긴밀하게 대응해 오고 있다.

▲자동차보험 상급병실료 기준 개선 건의 ▲간호조무사 상주시 입원료 산정 불가 관련 자보심사지침 신설에 대한 대응 ▲손해보험사의 과잉 입원에 따른 손해배상청구소송에 대한 지원 등을 통해 성과가 있었다.
국토교통부 주관 간담회에 참여해 지속적으로 의견을 개진한 결과, 경증환자의 한의원 호화 1인실 입원 등의 폐해를 줄여나가기 위해 노력했다. 또 심평원에서 의료인이 상주하지 않은 경우 자보 입원료 산정 불가 심사지침을 신설했는데, 개선 요구 및 협의를 통해 환자상태변화, 응급상황 등에 즉각적인 대처가 가능한 온콜 등 환자관리체계를 갖추고, 의료법에서 정한 의사의 지도·감독 취지하에서 운영 중인 기관들은 입원료 산정이 가능하도록 의견을 개진했다. 그 결과, 심평원 측에서도 의견을 받아들였다.

2022년도 국정감사 때 자동차보험 관련 개선방안 자료 제출을 통해 자동차보험 한의과 진료비가 매년 급증하고, 전체적인 한의과의 병상 수 증가 및 한의원 상급병상이 급격히 증가한 것, 자동차보험에서의 한약 첩약 처방 증가, 자동차보험 진료수가 및 세부 인정기준의 부재 등을 주요골자로 문제점을 제기했다.

Q. 한의과 과잉진료가 아직도 심각한 상황으로, 이를 겨냥한 자보 규제가 늘어나고 있는 상황이다. 한방 자보 진료비 급증 원인은 뭐라고 보나?
가장 큰 원인은 까다로운 의과 심사지침에 따른 반사적 효과 및 호화 1인실 인정 문제라고 생각한다. 한의과와 달리 차이나는 심사지침으로 인해 의과에서는 경증환자의 경우 입원을 시키지 않고 입원병상을 줄이거나 운영하지 않는 반면, 한의과의 경우에는 호화 1인실 등 병상을 급격히 늘리고 있다.
이렇듯 경증환자들은 첫날부터 한의과에서 침술 등을 받으면서 호화로운 1인실도 이용할 수 있는 한의과로 몰리게 되었고, 자보 진료비도 급증하는 원인으로 작용되고 있다.

다음으로 자동차보험에서의 한의과 첩약 처방이 증가한 것이다. 자보 한의과 진료비 중 첩약의 비중은 2019년 기준 약 24%로 가장 높은데, 첩약 진료비는 2014년 747억원에서 2019년 2316억원으로 약 210% 증가했다.
특히 첩약의 경우에는 처방기간 제한도 없이 1회 처방시 10일까지 인정해주고 있어, 루틴하게 처방되고 환자들은 복용조차 하지 않고 버려지는 경우도 허다했다. 첩약의 경우, 건강보험에서도 유효성 논란 지적이 있었고, 현재 시범사업이 진행되고 있는 만큼, 첩약에 대한 과학적 근거 및 유효성부터 입증돼야 할 것이다.

세번째는 자동차보험 진료수가 및 세부 인정기준의 부재이다. 현행 자동차보험 수가 기준에는 첩약과 관련한 적정 처방기준이 없고, 약침술·추나요법, 그리고 한의과 물리요법 등에 있어 횟수 제한이나 인정 기준이 구체적으로 명시하지 않은 것이 한의과 자보 진료비 급증의 원인이라고 생각한다.

이에 대한 개선방안으로 ▲첩약의 경우 처방의 필요성이나 처방일수와 관련해 적정 처방기준을 설정하고 ▲약침술이나 한의과 물리치료 등에 있어 적응증 관련 한의학적 근거 마련 및 표준화, 시술 횟수 및 시술시간 등의 기준 마련이 필요하고 ▲한의과 경증환자에 대한 진단서 교부 의무화 및 치료기간별 지급 금액 규모나 한도를 별도 설정해 제도화 하는 것이 대안이 될 수 있겠다.
한의과 과잉진료 문제에 대해서는 기본적으로 의과와 차이나는 한의과 심사지침의 문제라고 보고, 지속적으로 협의해 한의과 과잉진료의 문제가 근절될 수 있도록 할 계획이다.

[사진=이정환 기자] ⓒ의협신문
의협 자동차보험위원회 이태연 위원장(왼쪽)과 이성필 간사(오른쪽)는 ▲자동차보험 상급병실료 기준 개선 건의 ▲간호조무사 상주시 입원료 산정 불가 관련 자보심사지침 신설에 대한 대응 ▲손해보험사의 과잉 입원에 따른 손해배상청구소송에 대한 지원 등을 통해 성과가 있었다고 밝혔다. [사진=이정환 기자] ⓒ의협신문

Q. 의협 자동차보험위원회는 지난 6월 국토교통부에 의과와 치과, 한방 분야를 개별 가입하도록 제도를 개선해 달라고 요구했다. 진전된 논의가 있었나?
심평원의 2021년 자동차보험 진료비 통계 발표에서 한의과 진료비가 의과 진료비를 추월해 비정상적으로 급증한 상황에 놀랐다.
2013년 심평원 심사위탁 이후 직역 간 심사의 형평성 문제가 발생했기 때문으로, 국민들의 피해가 우려된다는 판단 하에 자동차보험위원회 차원에서 진료 불균형 문제에 대한 성명서를 배포했다.
아직 국토교통부 측에서 답변을 주지 않고 있지만, 지속적 의견 개진하고 협의해 나갈 예정이다. 또 각 상병별 치료기간 및 치료비용에 대한 데이터 분석 등을 통해 각 직역간 치료효과성 문제를 적극 홍보해 과잉진료에 따른 국민들의 피해가 없도록 하고 국민들의 선택권을 높일 수 있도록 해 나갈 것이다.

Q. 상급병실료 인정기준 심사지침에 따라 한의과(한의원, 한방병원) 청구금액이 올해 6월까지 약 5.5% 감소한 것으로 나타났다. 특히 한의원은 11.9% 감소한 반면 한방병원은 2.4%밖에 감소하지 않았다. 현 심사지침이 적절하다고 생각하나?
지난 5월 1일부터 적용된 교통사고환자의 상급병실료 인정기준 심사지침은 '입원에 대한 부득이한 상황'을 구체적으로 제시한 것이며, 11월 14일부터 적용되는 국토부 '자동차보험진료수가에 관한 기준' 고시에 따라 상급병실을 인정하는 '병실사정'으로 부득이한 경우를 병원급 이상만(의원급 제외) 적용토록 변경됐다.

따라서 청구금액 감소율은 점차 높아질 것으로 생각되며, 병원의 경우에는 병실의 사정으로 부득이한 경우 인정이 가능하다보니 직접적인 영향은 적은 상황이다.
다만, 의과에 대한 무분별한 심사조정 문제로 인해, 의과에서는 입원비율이 급격히 감소된 만큼 심평원에서는 한의과의 경우에도 의과와 동일한 기준으로 입원여부의 적정성에 대한 심사가 이뤄져야 할 것이다.

Q. 교통사고 경미 손상환자에 대한 입원 제한이 이뤄지고 있지만 경미환자에 대한 정의 및 분류가 모호하다. 심평원은 경미상병에 대해 의료계 등 전문가들과 논의할 계획이라고 했는데, 혹시 논의를 진행하고 있는지 궁금하다.
심평원 주최 자동차보험 심사조정위원회를 통해 '교통사고 환자의 염좌 및 긴장등에 대한 입원료 인정 기준'에 대한 의견을 개진했고, 이를 반영해 5월 1일부터 적용 중이다.
주요내용으로는 ▲일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 등으로 안정이 필요하고 의료인의 지속적 관찰 및 수시로 적절한 치료가 필요한 경우 ▲단순 통원불편 피로회복 등을 이유로 입원하는 경우는 인정하지 않음 ▲입원의 필요성에 대한 타당한 사유, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록돼 있어야하며, 이를 참조해 사례별로 인정함이 그 내용이다.

다만, 해석에 따른 모호함이 존재할 수 있고, 경미상병에 대한 정의는 환자의 상태에 따라 차이가 날 수 있는 부분이라 신중하게 접근해야 할 것이다. 반드시 의료계와 협의를 통해 체계적이고 적합한 기준을 마련해 나가도록 하겠다.

[사진=이정환 기자] ⓒ의협신문
[사진=이정환 기자] ⓒ의협신문

Q. 심평원의 한방 비급여 영역 의학적 근거 정립 프로세스 추진에 대한 생각은?
최근 심평원 자보센터에서는 기자간담회를 통해 첩약·약침 등 자보에서만 별도로 보상하고 있는 진료 영역을 집중심사 영역으로 선정해 면밀히 심사하고 있지만, 의학적 필요나 효과성에 대한 근거를 찾기가 어렵다고 발언한 바 있다.
건강보험에서도 한의과의 일부 행위 및 첩약 등에 대한 의학적 근거 부족 논란이 있었고, 이로 인한 의료계 및 국민들의 불신에 대해서는 명확한 의학적 근거 확립을 통해 해결해 나가야 할 것이다. 한의과에서도 국민건강을 위해 의학적 근거가 명확한 의료행위 등이 이뤄질 수 있도록 적극 협력해야 한다.

Q. 중복청구 점검 주기를 월 단위로 강화하는 심평원 방침에 대한 입장은?(이성필 의협 자동차보험위원회 간사 답변)
중복청구 점검은 청구시점 차이를 고려해 자동차보험 기준 분기 단위로 건강보험과 비교해 확인하고 있는 것으로 알고 있다.
자동차보험 지급이 끝난 건에 대해 중복청구 비율은 자동차보험 청구건수의 0.1% 수준에 불과하나, 마치 대부분의 의료기관이 중복청구를 하고 있다는 국민들의 오해가 없도록 해야 할 것이다.

일부 상습적이고 고의적인 기관에 대한 자정 문제는 꼭 필요하다고 생각한다. 하지만, 자동차보험 진료 당일 만성질환 등 건강보험 진료도 같이 이뤄질 수 있는 만큼 상시적인 중복청구 점검으로 의료기관에 대한 자료제출 요구 증가 등 선의의 피해가 없도록 신중하게 진행돼야 한다. 중복청구 점검과 관련 모든 의료기관의 자보 및 건보 청구 자료를 대조하는 것은 과도한 행정부담이 될 수 있다.

Q. 마지막으로 회원들에게 하고 싶은 말은?
자동차보험에서의 의과 진료 위축과 한의과 진료비 급증 문제에 대해 그동안 의협 차원의 대응이 부족했다는 점이 있었던 것은 사실이다. 의협 자동차보험위원회는 회원 권익 구제 뿐 아니라 진료왜곡 현상에 따른 국민 피해 예방을 위해 앞으로도 지속적으로 불합리한 자동차보험 제도 및 기준 개선을 위해 적극적인 대응을 해나가겠다.

자보 진료비는 크지 않지만, 의료계에 미치는 파장이 크다. 자보에서 잘 대응해서 보험사의 횡포에 대응해야 한다.
최근 실손보험청구 간소화가 뜨거운 감자다. 실손보험사들은 청구 간소화만 하면 될 것을, 심평원에 심사를 위탁하려고 하고 있다. 심사 위탁과 청구 간소화는 별개의 것이다. 자보처럼 모든 실손보험을 심평원에 심사위탁을 하려는 것을 막아야 한다.
앞서 언급했지만, 전체적인 의료비 절감차원에서 한의과 진료비에 대한 문제를 지속적으로 분석해서 문제를 제기할 계획이다.


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ㅇㅇ 2022-11-18 13:20:32
경미가 경미지 모호는 무슨.걷고 먹고 마시고.계추.상가집다니는 입원환자 스스로 나이롱이라부르는 한방으로 만든환자.의협이 그걸 노나 먹자고 거든거면 도동놈은 하나면된다.

* 기사속 광고는 빅데이터 분석 결과로 본지 편집방침과는 무관합니다.