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대법원 "실손보험사, 맘모톰 채권자 대위 자격 없다"

대법원 "실손보험사, 맘모톰 채권자 대위 자격 없다"

  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2022.08.31 12:21
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무차별적 채권자대위소송…1심 '각하' → 2심 '기각' → 대법원 '기각'
1심 "보험사가 피보험자 재산에 부당 간섭…채권자 대위 요건 불 충족"
2심, 보험사의 "임의비급여 진료행위 후 비용 받은 것 불법" 주장 배척
"대위 자격 없고, 잘못 지급된 실손보험금 의사에게 청구 못해" 판례 굳어질 듯

[그래픽=윤세호 기자] ⓒ의협신문
[그래픽=윤세호 기자] ⓒ의협신문

맘모톰 시술과 관련 실손보험사들의 무차별적인 의료기관(의사)을 상대로 한 채권자대위소송이 "보험사의 채권자대위 자격이 없다"는 대법원 선고로 막을 내렸다.

대법원은 8월 31일 오전 11시 맘모톰 시술에 대해 실손보험사들이 의료기관을 상대로 제기한 부당이득금 반환청구 소송(채권자대위소송)에서 "실손보험사가 환자의 동의 없이 환자를 대신해 부당이득금 반환청구 소송을 할 자격이 없다"는 취지의 판결을 내렸다.

맘모톰 시술에 대해 실손보험사들이 의료기관을 상대로 제기한 부당이득금 반환청구 소송(채권자대위소송)에서 법원은 1심에서 '각하' 판결을 한데 이어 2심서도 실손보험사들의 항소를 '기각'했다. 이번에 대법원은 실손보험사의 상고까지 기각했다.

실손보험사가 환자의 동의 없이 환자를 대신해 부당이득금 반환청구 소송을 할 자격, 즉, 채권자대위 자격에 대한 판단이 1심 재판부에 이어 2심 재판부에서도 인정되지 않은 것인데, 대법원은 실손보험사의 상고심에서도 원심판결을 유지했다.

이번 소송은 실손보험사들이 의료기관을 상대로 '초음파 유도하 진공보조장치를 이용한 유방 양성병변 절제술'(이하 맘모톰 시술)에 대해 대대적으로 부당이득금 반환청구 소송을 제기한 것 중 하나로, 재판 결과에 많은 관심이 집중됐다.

S보험사는 M병원의 맘모톰 시술 96건(9800만 원)과 페인스크램블러 시술 53건(5700만 원) 등 149건을 문제 삼아 총 1억 4000여만원을 반환하라며 의료기관을 상대로 부당이득금 반환 소송을 제기했다.

1심 재판부(서울중앙지방법원)는 S보험사가 제기한 소송은 소송 요건을 갖추지 못했다고 판단했다.

S보험사는 소송에서 "이 사건 피보험자들과 체결한 실손의료보험 계약에 의하면 임의비급여 진료는 보험금 지급 대상이 아니므로 이 사건 피보험자들은 지급받은 보험금 상당액을 부당이득으로 반환할 의무가 있다"고 주장했다.

채권자대위 요건과 관련해서는 S보험사의 피보험자들에 대한 부당이득반환채권과 이 사건 피보험자들의 피고들에 대한 부당이득반환채권은 임의비급여 진료행위라는 동일한 사실에 기초해 발생했고, 그 금액도 밀접한 관련성이 있다는 것도 강조했다.

그러면서 ▲다수의 피보험자를 상대로 부당이득 반환을 구하는 것이 무자력, 집행 곤란, 소송비용 과대 등으로 현실적으로 곤란한 점 ▲보험업 관련 법령에 따라 금융당국이 보험회사의 고객을 상대로 한 제소에 엄격한 제재를 가하고 있어 사실상 제소가 어려운 점 등에 비춰 채권자대위가 S보험 채권의 현실적 이행의 유효·적절한 확보를 위해 필요한 경우이며 ▲S보험사의 채권자대위가 피보험자들의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이라고 볼 수도 없으므로 채권자대위의 요건을 갖췄다고 주장했다.

S보험사의 이런 주장에 대해 1심 재판부는 S보험사의 부당이득반환채권과 피보험자들의 부당이득반환채권은 임의비급여 진료행위로 인해 발생한 것이고, S보험사가 지급한 보험금이 결국 피보험자들이 지급한 진료비이므로 두 채권 사이의 관련성은 밀접하다고 인정했다.

그러나 "이 사건 피보험자들 개개인을 기준으로 보면, 진료비 금액이 큰 것이 아니고, 무자력 또는 집행 곤란의 개연성이 높다고 볼 아무런 근거가 없다"고 판단했다.

그러면서 "피보험자들이 다수이고 소송비용 등이 많이 소요된다고 해서 S보험사가 채권의 완전한 만족을 얻을 수 없게 될 위험성이 높다고 볼 수도 없다"며 "이는 단지 채권 행사의 편의성과 관련된 주장에 불과하다"고 짚었다.

금융당국의 엄격한 제재 때문에 피보험자들이 아닌 의료기관을 상대로 소를 제기할 수밖에 없다는 주장에 대해서도 "금융당국의 제재 회피를 위해 채권자대위권을 행사한다는 것에 불과하므로, 이를 근거로 채권자대위권 행사가 S보험사의 채권의 현실적 이행의 유효·적절한 확보를 위해 필요한 경우라고 볼 수 없다"고 봤다.

1심 재판부는 "피보험자들이 피고 병원을 상대로 부당이득반환채권을 행사할 것인지 여부는 맘모톰 시술 등의 효능 등에 관한 환자들의 입장과도 관련된 것인데, 맘모톰 시술 등이 임의비급여 진료행위로 보험금 지급 대상이 아니라고 해 이 사건 피보험자들이 당연히 부당이득반환채권을 행사할 것이라고 기대하기는 어렵다"고 판단했다.

그러면서 "S보험사가 부당이득반환채권을 대위 행사할 경우 이 사건 피보험자들의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 될 여지 또한 상당하다"며 "S보험사의 소송은 채권자대위의 요건을 갖추지 못해 적법하지 않으므로 각하한다"고 판결했다.

S보험사는 1심판결에 불복해 항소했다. 그러나 항소심 재판부도 S보험사의 주장을 받아들이지 않았다.

항소심에서 S보험사는 1심에서 주장하지 않은 새로운 주장, 즉, "임의비급여에 해당하지 않는 맘모톰 시술 또는 비침습적 무통증 신호요법의 진료행위를 하면서 이를 법정 비급여 항목으로 처리한 진료비 청구서 등을 작성하는 불법행위를 저질렀다"는 예비적 청구를 추가했다.

이와 함께 "이 사건 피보험자들에게 지급하지 않아도 될 보험금을 지급하는 손해를 입게 됐다"며 "M병원 측 의료진들은 연대해 S보험사에게 불법행위에 기한 손해배상으로 돈을 지급할 의무가 있다"고 주장했다.

이런 주장에 대해 2심 재판부(서울중앙지방법원)는 1심판결을 인용하면서 S보험사는 채권자대위 자격이 없다면서 "M병원 의사들이 피보험자들로부터 임의비급여 진료행위를 하고 진료비를 받은 행위가 위법하다"는 예비적 청구에 대해서는 주장을 배척했다.

2심 재판부는 "M병원 의료진들은 진료행위를 하고, 그와 관련해 진료비를 지급받는 과정에서 특별한 사정이 없는 한 환자인 이 사건 피보험자들에 대해서만 법률상 또는 계약상 주의의무를 부담할 뿐, 이 사건 피보험자들의 보험자에 불과한 S보험사에 대해 진료계약에 따른 어떠한 의무를 부담한다고 볼 수 없다"고 봤다.

그러면서 "국민건강보험법 등 관련 법령에서 요양기관이 환자 또는 그 보호자에게 요양급여에 해당하지 않는 진료비를 청구할 수 없도록 한 규정이 그 환자와 보험계약을 체결한 S보험사와 같은 보험회사를 보호하기 위한 규정이라고 보기도 어렵다"고 판단했다.

실손보험사의 맘모톰 관련 소송이 급증하자 대한의사협회와 대한외과의사회는 2019년 6월 27일 공동 성명을 내고 "재벌보험회사들이 유방질환을 치료하는 의사들에게 민·형사 소송을 남발해 엄청난 부담을 가하고 있다"고 밝혔다.

이어 "경제적 이익만을 목적으로 여성 환자에 대한 외과 의사들의 최선의 진료를 막으려는 재벌보험사들의 무차별적 소송을 즉각 중단하라"고 요구하면서 "해당 사태는 생명의 가치를 최우선으로 여기지 않는 왜곡된 의료제도에서 기인한다. 의료제도의 개선, 그리고 신의료기술 평가제도의 모순을 합리적으로 개선하라"고 촉구했다.

이와 함께 "맘모톰 절제술 소송은 대기업의 횡포"라면서 "국민건강과 여성 환자의 보호를 위해 의협과 의사회가 합리적이고 적극적으로 공동 대응하겠다"고 밝혔다.

대한병원협회도 2019년 7월 맘모톰 관련 실손보험회사와의 소송 등 분쟁이 증가하고 있어 이에 대응하기 위한 TF 구성 및 신고센터를 운영했다.

병협은 "손해보험업계에서 통상적으로 진료현장에서 이뤄지는 건강보험 비급여 행위에 대해 가입자에게 보험금을 지급한 뒤 의료기관에게 구상권을 행사하거나 민사소송을 제기하는 경우가 늘고 있다"면서 실손보험 진료비 분쟁 신고센터 운영을 통해 대처방안을 모색했다.

이번 사건 의료기관 측 변호를 맡은 정혜승 변호사(법무법인 반우)는 "S보험사 측은 이 사건 항소심에서 채권자대위청구 뿐 아니라 예비적으로 임의비급여에 해당하는 진료행위를 한 것 자체가 의료기관의 불법행위이고, 그 불법행위로 인해 보험회사가 손해를 입었다는 주장을 했지만, 항소심 법원은 이를 배척했고, 대법원도 이번에 같은 취지로 보험사의 상고를 기각했다"며 "보험사의 무분별한 소제기의 문제점을 지적한 타당한 판결"이라고 말했다.

다만 "이번 대법원의 판결에도 보험사들이 채권을 양수받아 제기한 양수금 소송이나 임의비급여 진료행위가 의료기관의 불법행위라고 주장하며 제기한 손해배상소송 등의 진행은 계속될 것으로 보여 이에 대한 대응이 필요할 것으로 보인다"고 덧붙였다.

한편, 대법원 전원합의체는 지난 8월 25일 실손보험사의 비슷한 채권자대위소송 사건에서 "보험사는 보험가입자를 대신할 자격이 없고, 잘못 지급된 실손보험금을 의사에게 청구할 수 없다"고 판결한 바 있다.

대법원은 "이번 판결은 채권자대위권 행사가 채권자의 권리실현 구제 방법으로 그 유용성이 있음을 인정하면서도, 채권자대위권을 행사를 과대하게 확대됨으로써, 보험금을 잘못 지급한 보험자가 피보험자의 일반채권자보다 우선해 보험금을 반환받게 되어 보험자에게 사실상의 담보권을 부여하게 되는 결과에 이르게 되는 부당함과, 채권자평등주의 원칙에 기반을 둔 현행 민사집행법 체계와 조화를 이루지 못하게 됨을 방지하고, 피보험자인 수진자들과 의료기관과의 진료계약의 특수성을 고려해 수진자의 진료비 반환 여부를 수진자가 결정할 권리임을 확인해 보험자의 채권자대위권의 행사가 수진자의 재산관리행위에 부당한 간섭이 될 수 있다고 판시해 채권자대위권의 존재 의의와 그 행사 범위를 분명히 했다는 데 의의가 있다"고 밝혀 실손보험사의 채권자대위소송과 관련한 판례가 굳어질 전망이다.

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