9월 1일부터 MRI 보험청구 'e-form' 이용해야
9월 1일부터 MRI 보험청구 'e-form' 이용해야
  • 송성철 기자 medicalnews@hanmail.net
  • 승인 2022.08.24 14:49
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심평원, MRI 'e-form' 시스템 시행…퇴행성질환 진료결과 제출 필수 
이재학 허리나은병원 대표원장, 대한신경외과병원협의회 학술대회 특강
이재학 허리나은병원 대표원장이 21일 열린 대한신경외과병원협의회 학술대회에서  '<span class='searchWord'>MRI</span> 건강보험 적용 및 청구'를 주제로 유의 사항을 설명하고 있다. ⓒ의협신문
이재학 허리나은병원 대표원장이 21일 열린 대한신경외과병원협의회 학술대회에서 'MRI 건강보험 적용 및 청구'를 주제로 유의 사항을 설명하고 있다. ⓒ의협신문

오는 9월 1일부터 MRI 보험급여를 청구할 때 반드시 건강보험심사평가원의 'e-form 시스템'을 이용해야만 인정받을 수 있다.

MRI 보험대상 질병의 의증(R/O)도 상병을 의무기록에 정확히 기재하면 촬영 결과 여부를 떠나 보험급여가 가능하다.

이재학 허리나은병원 대표원장은 21일 세종대 광개토관에서 열린 제8회 대한신경외과병원협의회 학술대회에서 'MRI 건강보험 적용 및 청구' 주제 강의를 통해 MRI 진료와 청구 시 주의점을 안내했다.

이재학 대표원장은 "척추 수술과 신경차단술을 시행하고 MRI 건강보험 청구 시 진료기록을 정확히 해야 한다"면서 "특히 급여 대상에 해당하는 퇴행성질환의 경우 진료결과를 진료기록부에 기록하지 않거나 건강보험심사평가원에 제출하지 않으면 급여로 인정하지 않을 뿐 아니라 비급여로도 산정할 수 없다"고 밝혔다.

지난 3월 1일부터 척추 MRI 건강보험 적용을 확대한 것과 관련해서는 "척추 퇴행성질환은 명백한 신경학적 이상 증상 및 이상소견을 기록해야만 인정하며 이 경우에도 신경학적 검사 결과를 e-form 시스템을 이용해 심평원에 제출해야 한다"고 설명했다.

MRI 실손보험 문제와 관련해서는 "급여에 해당하는 검사를 비급여로 하면 실손보험회사는 본인부담금 과다 징수로 판단해 의료기관에 손해액을 청구하고 있다"면서 주의를 당부했다.

이재학 대표병원장은 "의료진은 척추 MRI 보험급여 기준을 정확히 알아야 하고, 의무기록을 명확히 남겨두어야 한다"면서 "보험관련 행정부서 인력과 이러한 주의점을 항상 공유해야 한다"고 조언했다.

이재학 대표원장은 대한병원협회 보험이사·대한의사협회 보험자문위원·대한척추신경외과학회 보험이사·건강보험심사평가원 의료평가위원회 평가위원 등을 맡고 있다.

대한신경외과협의회 제8회 학술대회에서 이재학 허리나은병원 대표원장이 MRI 의료보험 관련 주의점을 주제로 강연하고 있다.

척추 자기공명영상진단(MRI) 급여 적용 확대 관련 '주요 Q&A'

Q. 급여기준에 따른 퇴행성질환 급여대상의 경우, 해당 진료결과 서식을 e-form 시스템으로만 제출해야 하나?
그렇다. 9월 1일부터 급여 청구 시 요양기관은 e-form 시스템을 통해 해당 진료 결과지를 입력·제출해야 한다. 

e-form 서식 구축, 의료기관 EMR 연계 준비 기간 등을 고려해 2022년 8월 31일까지 유예기간을 적용했다. 유예  기간에는 고시에 공지된 '척추 MRI 퇴행성 질환 진료결과 서식'을 심사평가정보 제출시스템(요양기관 포털)에 업로드하는 방법으로 수기 제출할 수 있다.

Q. 퇴행성 질환의 경우에도 환자상태의 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가 촬영의 필요성이 있는 경우도 급여가 인정되는지?
인정된다. 다만 이 경우에도 세부고시의 급여기준에 부합해야 하며, 척추 MRI 퇴행성 질환 진료결과 서식 역시 제출해야 한다.

Q. 의증(R/O) 상병 기재 시에도 급여 적용이 되나?
그렇다. 급여 적용 여부를 촬영 결과에 따라 결정하지 않는다.

Q. 감염성·염증성 급여대상 질환에서 확인되지 않는 고시개정 이전 급여대상 질환도 급여가 가능한가?
고시 개정 이전 인정대상인 염증성 척추병증은 척추, 척수, 척추주위의 감염성 및 염증성 질환에 포함된다. 즉 세부사항 고시 개정에 따라 질환명, 분류 변경된 것으로 고시개정 이전 급여인정 질환은 급여대상이다. 이는 감염성·염증성 이외 질환 분류 경우에도 동일하게 적용된다.

Q. 고시개정 이전 급여대상 질환인 강직성 척추염은 급여가능한가?
강직성 척추염은 세부사항 고시에 따른 산정특례 대상 질환으로, MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 급여대상이다.

Q. 척추골절은 외상성인 경우만 급여가 가능한가?
척추골절은 외상성 질환으로 분류됐다. 골다공증성 압박골절을 포함해 사유와 관계없이 척추 골절이 의심돼 진료의가 임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단한 경우 급여대상이다.

Q. 고시에서 나열된 자발성 척추출혈, 척수탈출의 정의는?
자발성 척추출혈은 척추, 척수, 척추주위의 경막외출혈, 지주막하출혈, 경막하출혈을 의미한다. 특발성 척수탈출(ISCH)은 경막 결손을 통한 척수의 복부 변위가 특징이며 유착 및 혈관 손상에 이차적인 신경학적 손상을 초래하는 경우를 의미한다.

Q. 선천성질환의 범주, 퇴행성 질환의 범주는?
선천성질환은 클리펠페일증후군, 아놀드키아리증후군 등은 산정특례 대상이며, 척수수막류의 경우에도 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 급여대상이다. 

퇴행성질환의 범주는 추간판탈출증(돌출, 탈출, 부골화의 형태를 모두 포함하나, 팽륜은 제외), 척추협착증(신경관, 신경공, 외측협부의 형태를 모두 포함), 전위증(전방, 후방의 형태 모두 포함), 척추불안정증, 척추분리증, 말총(마미)증후군, 신경근병증(신경근에서 기인하는 운동마비, 감각이상, 통증 등을 모두 포함)등이다.

Q. 세부사항 고시 1.가.2)의 명백한 신경학적 이상 증상 및 진료 결과 이상소견이란?
△뚜렷한 방사통이 있으며 근력등급(Motor G) IV 이하인 경우 △진행되는 신경학적 결손이 있는 경우 △말총(마미)증후군이 있는 경우 중 하나에 해당해야 한다.

*참고: 고시 1.가.2) 퇴행성 질환은 명백한 신경학적 이상 증상 및 진료 결과 이상 소견이 있어 그 결과를 기록한 경우 인정. 요양기관은 심사평가정보 제출시스템을 통해 해당 진료결과(표준서식)를 건강보험심사평가원에 제출해야 한다.

Q. 진행되는 신경학적 결손이란?
△동일 의료인이 2회 이상 진찰해 진행 여부를 판단하거나, 2곳 이상의 의료기관에서 진행 여부를 판단한 사실이 의무기록에서 확인되는 경우인 동시에 △뚜렷한 방사통의 증가와 함께 감각저하, 감각과민, 이상감각 등의 정도가 악화되거나 새롭게 발생되는 경우이거나 △초기에 없던 병적반사가 발생된 경우여야 한다.

Q. 동일상병으로 동일(인접)부위에 여러 종류의 촬영을 시행한 경우 수가 산정 방법은?
먼저 동일에 시행한 경우, 제1촬영은 촬영료 등과 판독료 각각의 소정점수를 100% 산정하고, 제2의 촬영부터는 50%를 산정해 최대 200%를 산정한다. 단, 경추, 흉추, 요천추 간 인접부위 촬영은 최대 150%를 산정함. 

날을 달리해 시행한 경우에는 급여횟수 범위에 해당하는 경우에 한해 촬영료 등과 판독료 각각의 소정점수를 100% 산정한다. 여기서 세부사항 고시 1.가.2)의 퇴행성질환으로 시행한 경우, 수가 최대 산정범위는 진단 시 1회 및 추가 1회를 포함해 최대 2촬영까지만 산정할 수 있다.

Q. 진단 횟수를 초과해 MRI 촬영 시 급여적용 방법은?
'선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준'에 따라 선별급여(본인부담률 80%)를 적용한다. 단, 퇴행성질환의 경우에는 진단 횟수 초과 시 비급여를 적용한다.

 


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