민간보험사 '증식치료' 적응증 빌미로 구상권 남발
민간보험사 '증식치료' 적응증 빌미로 구상권 남발
  • 이영재 기자 garden@kma.org
  • 승인 2021.07.15 16:09
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일부 민간보험사 '만성 통증' 아닐 경우 과잉·부당 이득 판단 '구상권' 행사
의협 "심평원 행위정의 법적 근거 없어…보건복지부 고시에도 적응증 기술 없어"
ⓒ의협신문 김선경기자
ⓒ의협신문 김선경기자

최근 일부 민간보험사가 증식치료(프롤로테라피) 등에 대한 비급여 행위의 적정성을 문제삼아 법원에 구상권을 청구하면서 회원 피해가 우려되고 있다. 

일부 민간보험사는 건강보험심사평가원이 발표한 '행위 정의'와 일부 학회가 진료 지침 등에서 제시한 적응증에 해당하지 않는다는 이유로 요양기관이 과잉 진료나 부당 이득을 취하고 있다는 입장이다. 해당 민간보험사는 증식치료와 관련한 행위정의·진료지침 등에 '만성통증 환자의 동통완화 목적으로 실시'라는 구절을 빌미로 만성통증이 아닌 경우 과잉 진료나 부당 이득으로 간주, 구상권 청구에 나선 것으로 파악됐다. 

대한의사협회는 "법적 근거가 없는 보험사의 횡포"라며 조목조목 문제점을 짚었다.

의협은 "보험사가 적응증 판단 기준으로 내세운 심평원 행위 정의나 학회의 진료지침은 해당 행위를 시행하기 위해 학술적으로 활용하는 참고자료일 뿐 절대적인 법적 기준이 아니다"고 지적했다.

'행위 정의'는 의료행위에 대한 상대가치를 결정하기 위해 필요하다. 상대가치점수는 행위 정의 및 분류 개선→구성요소별 상대가치 개발→행위별 상대가치점수 통합 등의 과정을 거쳐 결정한다. 

'행위 정의'가 절대적 기준이나 표준적 지침으로 사용하기에 적합하지 않다는 것은 심평원이 지난 2019년 발간한 <건강보험심사평가원의 기능과 역할>에서 살펴볼 수 있다. 심평원은 "행위정의는 관련 단체에서 제출된 의견으로, 임상현장에서 발생되는 모든 사례를 포함하고 있지 않으므로 절대적 기준이나 표준적 지침으로 사용하기에 적합하지 않음"이라고 규정했다. 행위정의를 절대적 기준이나 표준 지침으로 사용하는 것은 적합치 않으며, 법적 기준이 될 수 없다는 설명이다.  

의협은 "모든 의료행위에 대해 법적 표준지침을 만들어 이행을 강제하고, 학문적으로 완벽한 안전성·유효성이 입증된 의료행위만 행해야 한다는 것은 비급여제도 자체를 없애버리는 결과를 초래할 것"이라고 우려했다. 또 "단일보험체제에서 당연지정제 유지 근거가 훼손되고 신의료기술 발전 동기 부여 기준을 없애버리는 비합리적 결과로 이어질 것"이라고 비판했다.

100/100 항목인 증식치료는 2006년 비급여 항목으로 전환됐다. 보건복지부 비급여 항목 고시에서 증식치료는 사지관절부위·척추부위 등 시술 부위만 명시하고 있으며, 적응증에 대한 기술은 없다. 게다가 증식치료는 신의료기술평가제도 도입 이전에 비급여 항목으로 분류했기 때문에 신의료기술 평가에 따라 적응증이 있는 사항도 아니다. 

해당 보험사는 현재 부산지역 다수의 의료기관을 상대로 부산지방법원에 구상권을 청구, 지급 명령을 받은 것으로 파악됐다.

구상권 청구액은 의료기관 당 150만원 안팎인데다가 진료가 우선인 의료기관으로서는 적극적으로 시간과 비용을 들여가며 법적인 대응에 나서기가 쉽지 않아 소송을 포기하는 사례도 나타나고 있다. 

문제는 민간보험사가 향후 전체 의료기관으로 구상권 청구를 확대할 수 있다는 점이다.

의료계는 구상권 청구 사례를 축적한 민간보험사가 대응 범위를 확대할 경우 의료기관의 피해가 커질 것으로 전망했다. 

의협은 7월 13일 전국 시도의사회와 각과 의사회에 증식치료의 적응증에 관한 법적 기준이 없다는 내용의 공문과 근거 자료를 전달하면서 회원 피해가 발생하지 않도록 각별한 주의를 당부했다.


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ㅍㅎㅎ 2021-07-16 15:49:37
평가원과 보험사가 한편 먹으면 대박나고... 선무당이 사람 잡으면 피흘리고..의료계 못잡아먹어 안달났네.

의사123 2021-07-16 14:52:17
프롤로 자체에 회의적이긴 했지만 보험사가 저따위로 나오는건 참 어이가 없네 ㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋ

123 2021-07-16 10:45:34
도수치료 때려잡기 위한 전 단계 인것 같네요. 바로 미용 도수 실비 사기를 때려잡으면 좋을텐데요.

오타 2021-07-16 06:35:21
마지막 문장 '회원 피해 예방가'

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