"필수의료 급여화 우선…불합리한 급여기준 개선"
"필수의료 급여화 우선…불합리한 급여기준 개선"
  • 이영재 기자 garden@kma.org
  • 승인 2021.03.24 13:48
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의협 필수의료우선순위TF "국민 생명 직결 '필수의료' 순서 정해야"
의료 전문가 주도 독립기구서 급여화 원칙·결정과정 투명성 확보를
그래픽/윤세호기자 seho3@kma.orgⓒ의협신문
그래픽/윤세호기자 seho3@kma.orgⓒ의협신문

'필수의료'는 어떻게 정의해야 할까? 건강보험 보장성을 강화하기 위한 급여화의 우선 순위는 어떤 기준으로 정해야 할까?

대한의사협회 '필수의료 우선순위TF'는 1년여의 논의를 거쳐 '필수의료 중심의 건강보험 적용과 개선방안' 결과물을 최근 내놨다. 

먼저 '필수의료'는 생명과 직결되는 긴급한 의료영역으로 국민 누구나 지역·시간에 관계없이 형평성 있게 제공해야 하고, 건강보험에서 우선 보장해야 할 분야라고 정리했다. 

의협 필수의료 TF는 먼저 필수의료의 개념에 대해 ▲누구든 지역·시간에 관계없이 형평성 있게 제공돼야 할 보건의료서비스 ▲국민 생명과 삶에 직결되는 분야로서 응급·외상·암·심뇌혈관 질환·중환자·신생아·고위험 등 긴급하고 시급한 의료영역이며, 진료가 지연됐을 경우 환자 생명과 건강에 영향이 큰 진료 영역 ▲시장의 실패 가능성이 커 국가가 직접 개입해야 할 필요성이 큰 의료영역으로 사회보장 체계인 건강보험에서 우선적으로 보장해야 할 분야 등으로 규정했다.

건강보험 급여화의 우선 순위 선정 원칙도 공개했다.

의협 필수의료 TF는 보건의료의 위급성·중대성에 비춰 실질적인 의학적 필요성을 충족해야 하며, 치료적 효과성·비용의 효율성·급여의 적절성·지불 능력을 담보해야 한다고 판단했다. 또 사회·경제·문화적 환경 변화와 의·과학적 변화를 고려, 공정하고 합리적인 사회적 합의 절차가 필요하다고 밝혔다. 아울러 급여화의 우선 순위를 투명하고 일관성 있게 결정할 수 있도록 의료계 전문가가 주도하는 별도의 독립 협의체를 구성할 것을 제안했다.

현재 요양급여 우선순위는 임상적 유용성(의학적 타당성·의료적 중대성·치료효과성)·비용효과성·환자의 비용부담 정도·사회적 편익·건강보험 재정 상황 등을 기준으로 삼고 있다. 

의협 필수의료 TF는 현재 기준을 근간으로 사회적 합의절차와 의료계 전문가가 주도하는 별도의 독립적 협의체 구성이 필요하다고 진단했다. 

급여화와 함께 급여기준 개선이 필요한 사례도 제시했다.

구체적인 급여화 필요 항목으로 ▲치매 조기진단 위한 아밀로이드 뇌 양전자 단층촬영 ▲조산 예측 양수 내 MMP-8 정성검사 ▲인공고환 삽입술 ▲간 이식 후 간 기능 저하 시 혈장교환술 ▲저등급 신경교종 치료에 필수적인 뇌종양 항암요법, 급여기준 개선 항목으로 ▲대장내시경을 이용한 용종절제술 시 용종 개수 제한 ▲여러 부위가 아파도 한 부위밖에 받을 수 없는 물리치료 ▲골절 후 골결손 발생 시 사용가능한 골대체제 ▲급여기준이 제한적인 인공와우 이식술 등 우선 급여화와 급여 기준을 개선해야 하는 155개 항목을 제시했다.   

건강보험 보장 우선순위 결정 구조에 대해서는 외국 사례 비교를 통해 문제점을 짚었다.

의협 필수의료 TF는 "미국 오레곤주는 급여보장 우선순위를 정할 때 생존가능성·치료비용 등의 우선순위를 적용하지만, 필수의료를 중심으로 가중치를 부여하고 있다. 급여화의 일반적 원칙을 따르지만 투명성 제고를 위해 법적 절차를 보완함으로써 명확한 기준을 제시했다"며 "한국은 4~5년 단위로 건강보험 보장성 강화 정책을 확대하고 있으나, 급여화 대상 선정과정에서의 투명성과 일관성에 문제가 꾸준히 제기되고 있다"고 지적했다.

첩약 급여화, 상급병실·식대 급여화 등을 대표적으로 잘못된 급여화 사례로 꼽은 의협 필수의료 TF는 "이같은 문제를 해결하기 위해서는 필수의료와 급여화 우선 순위 등을 선정하는 논의 구조를 개선해 요양급여결정 원칙, 적용 과정 및 결정의 투명성을 확보해야 하고, 급여화 결정 관련 위원회 및 논의 구조 역시 전문가의 의견을 반영할 수 있도록 재정비해야 한다"고 밝혔다.

이와 함께 코로나19 관련 보상방안도 제시했다. 

TF는 코로나19 환자 치료 입원료 인상과 재료대 별도 산정이 필요하다고 강조하고 ▲전담 전문의 가산 ▲간호간병료 ▲병실 청소료 ▲행위 처치료 시행 횟수만큼 인정 ▲보호구 등 재료대 ▲의료폐기물 관리료 ▲린넨사용료 ▲야간 간호료 인상 등을 추가 보상방안으로 제안했다. 

오태윤 필수의료 우선순위TF 단장은 "TF가 정리한 개념들이 필수의료 논의의 원형으로서 충분한 가치가 있을 것"이라며 "향후 저출산·고령화 사회, 4차산업과 인공지능(AI)시대를 맞아 의료의 개념도 변화가 예상되는 가운데 필수의료 급여화 원형의 가치가 변혁과 더불어 더욱 풍성하게 열매 맺기를 바란다"고 말했다.

의협은 필수의료 및 건강보험 급여화 우선 순위와 관련해 ▲필수의료 성격에 맞는 긴급·시급한 의료영역에 대해서는 의료행위·치료재료 전 항목 급여화와 불합리한 급여기준 개선 ▲의학적 안전성·유효성에 대한 과학적 근거가 부족한 한방 첩약 급여화 철회 ▲상급병실·식대 등은 급여화에 제외하고 우선 순위가 높은 항목에 재정 투입 ▲의료전달체계 및 일차의료 역량강화 차원 의료 접근성 제고 방안으로 보장성 강화 추진 ▲보장성 강화 항목 적정수가 보장 ▲횟수·적응증 제한 급여 항목 기준 개선 등의 입장을 밝혔다. 

의협은 "잘못된 건강보험 급여화는 재정 건전성을 악화시키고, 이로 인해 필수의료보장을 위협할 수 있다"며 "급여화 우선순위 원칙과 결정 과정의 투명성·일관성 등이 담보된 제도를 확립해야 한다"고 강조했다.

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