복지부·의협 "없다" VS 공단 "가능하다"


2003년 국정감사에서 국민건강보험공단의 요양기관에 대한 현지조사(실사)권이 있는지 여부에 대한 논란이 있은 후 보건복지부가 지난 11월 7일 법제처에 법해석을 의뢰해 그 결과가 주목되고 있다.

복지부가 법해석을 법제처에 의뢰하게 된 배경은 공단이 “건강보험법상 요양기관의 부당청구에 대해 공단은 징수권(제52조)을, 복지부는 행정처분권(제85조)을 갖고 있어 부당청구가 의심될 경우 공단의 임의조사는 가능하다”고 밝혔기 때문이다.

그러나 이러한 주장에 대해 복지부와 의협은 “공단은 실사권을 가질 수 없다”고 주장하고 있어 법제처의 유권해석 결과에 더더욱 관심이 모아지고 있다.

이와 관련 국회 보건복지위원회도 공단 국정감사(10월 6일) 및 복지부 국정감사(10월 9일)시 건강보험법 제52조(부당이득징수) 등에 근거해 공단 직원의 요양기관에 대한 현지확인이 가능한지 여부에 대해 법제처 유권해석을 받을 것을 요구해 실사권 문제가 초미의 관심사가 되고 있다.

한편, 법률전문가들은 의료보험법 시절에는 공단이 요양기관의 지정·취소 등의 권한을 가졌으나, 건강보험법이 만들어지면서 이러한 권한은 복지부로 넘어가 실질적으로 실사권 등을 행사하는 것은 복지부가 주체가 되는 것이 옳다는 입장을 보이고 있다.

이들은 또 법제처는 건강보험법이 만들어지게 된 배경과 취지를 충분히 고려해 공단의 실사권 여부를 판단해야지 단순히 법조항만을 근거로 해석을 내리지 말 것을 충고해 신중한 접근이 필요할 것으로 보인다.

공단 이성재 이사장은 국정감사 당시 “현행 건강보험법상 요양기관의 부당청구에 대해 공단은 징수권을, 복지부는 행정처분권을 갖고 있어 부당청구가 의심될 경우 임의조사를 할 수 있다”고 밝혔다.

이성재 이사장은 “공단의 임의조사는 요양기관의 동의나 승낙을 전제로 해 행하는 조사이기 때문에 상대방이 이를 거부·방해·기피할 경우 부당이 확실시 되는 사안에 대한 사실관계 확인이 불가능하다”고 말했다.

따라서 “이러한 문제를 해결하기 위해 복지부에 3회에 걸쳐 자료제출명령 및 사실 확인권한을 공단에 위탁하는 방안을 제출했으며, 이 방안을 토대로 의약단체 등과도 협의 추진해 나갈 예정 이었다”고 밝혔다.

그러나 복지부는 “공단에서 법52조에 근거해 주장하는 요양기관에 대한 임의적인 현지조사는 불가능하다”고 분명히 밝혔다.

복지부는 “건강보험법상 행정처분을 전제로 하는 현지조사 권한은 별도로 법84조(질문·검사권)에 명시하고 있으므로 공단이 현지조사를 할 수 있다고 해석하는 것은 무리가 있다”고 밝혔다.

이와 관련 류지태 교수(고려대 법대)도 “공단은 현행법 하에서는 절대로 임의조사권을 갖지 못한다”고 밝혔다.

류 교수는 “건강보험법은 기본적으로 요양기관에 대해서는 복지부와의 관계에 대해서만 권력적 관계의 규정을 두고 있고, 요양기관과 공단과의 관계는 민사적인 관계로만 규정을 두고 있으므로 법82조의 자료제공 요청을 근거로 임의조사권을 도출할 수는 없다”고 설명했다.

특히 류 교수는 “행정법적으로 행정조사에는 임의적 조사와 강제적 조사가 있는데, 행정조사는 행정청의 행정목적을 위한 것이므로 요양기관의 동의를 전제로 한 공단의 임의적인 조사는 위법”이라고 강조했다.

임의조사권을 놓고 공단과 복지부가 상반된 주장을 하고 있는 가운데 대한의사협회는 현지조사(실사)의 주체는 복지부가 돼야 한다는 입장을 밝혔다.

의협은 건강보험법에서는 현지조사의 권한을 대통령령이 정하는 바에 의해 공단 또는 심사평가원에 위탁할 수 있도록 규정하고 있으나, 현지조사권은 요양기관에 대한 우월적 지위에서 행하는 공권력이므로 시행령에 위탁근거조항이 마련되어 있지 않으며, 따라서 요양기관에 대한 현지조사권은 복지부의 교유권한으로 행사될 수밖에 없다고 주장했다.

의협은 공단은 보험급여에 대한 관리업무가 고유 업무인데, 정관규정에 ‘필요한 경우 현지 출장하여 필요한 자료를 확인토록 명시하고 있는 것’은 법규정을 확대해석하는 것이라고 지적했다.

또한 건강보험법과 공단의 정관규정은 공단의 요양기관에 대한 자료제출요청과 현지확인 업무를 부분적으로 부여하고 있는 것이며, 결코 요양기관에 대한 현지조사의 권한을 포괄적으로 수행할 수 있는 것은 아니라고 강조했다.

특히 의협은 정부 고유의 권한을 행정권의 이양이 아닌 위임·위탁방식으로 타 기관에 권한 전부를 넘기는 예는 없다고 분명히 했다.

공단과 복지부가 대립하고 있는 건강보험법 제52조(부당이득의 징수)는 현재 해석을 어떻게 하고 있는지에 따라 큰 차이를 보이고 있다.

공단은 법52조(공단은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다)의 징수권은 법 법85조(보건복지부장관은 요양기관에 대해 업무정지를 명할 수 있다)에서 규정하고 있는 복지부의 행정처분권한과는 별개의 것이라고 주장하고 있다.

따라서 공단은 부당이득이 존재했는지, 존재한다면 그 범위는 어느 정도에 이르는지를 확정하기 위해 의심가는 요양기관을 선정한 뒤 관련문서를 요청해 확인하는 것은 당연하다는 입장이다.
즉, 복지부의 의견과 같이 공단이 문서를 제출받는 행위, 공단 직원이 요양기관을 방문해 질의하는 행위를 불법이라고 한다면 건강보험법에서 규정한 부당이득환수는 불가능하다고 주장하고 있다.

그러나 복지부는 법50조(급여의 확인) 및 법82조(신고 등), 법83조(자료의 제공)에서 공단이 질문·진단·조사를 할 수 있는 범위와 자료제공요청만을 할 수 있는 범위를 한정하고 있으므로 법52조에 ‘조사할 수 있다’는 내용이 명시적으로 없는 한 공단 주장처럼 요양기관에 대해 부당이득을 직접 징수하기 위한 현지확인조사는 할 수 없다고 밝혔다.

특히 공단의 요양기관 현지확인 시 공단 직원에 의한 질문·검사는 당연히 수반됨에 따라 이는 법84조에 의한 보건복지부장관의 명령 없이 요양기관에 대해 질문·검사를 행한 것으로 밖에 볼 수 없다고 설명했다.

공단은 복지부와 의협의 “공단과 요양기관은 계약당사자로서 대등한 지위를 가지므로 공단 직원이 요양기관을 방문해 사실확인 행위를 할 수 없다”는 주장에 대해 상당히 부정적인 입장을 보였다.

공단은 법42조(수가계약) 규정에 의한 공단과 요양기관 간 계약은 요양급여비용의 산정에 관한 것으로 법률의 규정에 의한 공단의 부당이득징수까지 그 계약의 내용에 포함되는 것은 아니라고 밝혔다.
특히 부당청구반환을 위한 징수권까지도 계약관계로 인해 발생한다는 주장은 사회보험의 원리와 민법상의 사적자치의 원리를 제대로 이해하지 못한데서 비롯된 논리의 비약일 뿐이라고 강조했다.

공단은 법40조(요양기관 정의)에 의하면 요양기관은 강제로 지정되며, 보험가입자 역시 강제로 가입된다고 밝혔다.
공단은 만일 일부의 주장대로 부당이득환수권의 해석을 사적자치의 원리에서 출발시킨다면 요양기관지정을 취소하거나 철회할 아무런 수단이 없는 공단으로서는 부당청구를 계속할 개연성이 높은 요양기관에 대해 대응수단을 가지지 못한다고 언급했다.

또한 이를 방치해야만 하는 결과를 가져오게 되는데 이는 공단이 요양기관에 대해 대등하지 못한 불리한 위치에 놓이게 되는 모순을 가져오게 된다고 밝혔다.

그러나 복지부는 “건강보험법상 요양기관은 공단과 같이 건강보험사업의 주체이자 수가계약의 주체로서 대등한 이해당사자이지만 공단의 요양기관 현지확인은 질문 및 검사가 수반되고, 현지확인을 거부하거나 방해하는 경우 실사의뢰를 하겠다는 의사표명 등으로 요양기관의 협조가 실질적으로 강제된다는 점에서 복지부의 권한과 다르지 않다”고 밝혔다.

의협도 “현지조사권은 객관적이고 공정하게 행사되어야 하며, 공단과 요양기관은 대등한 법률적 당사자 관계로 건강보험사업의 독자적 주체임을 알아야 한다”며, “요양기관은 공단과 마찬가지로 복지부장관의 감독을 받는 개체로서 결코 공단에게 열등한 지위에서 감독을 받는 입장은 아니다”라고 밝혔다.

의협은 또 “공단은 지나친 월권행사를 자제하고 보험자 본연의 기능과 역할을 충실히 수행해야 한다”고 강조했다.

복지부는 부당청구가 의심되는 요양기관에 대한 질문·검사는 조사 결과에 따라서는 부당이득금 환수처분 외에 국민의 기본권이 제약되는 행정처분(업무정지 또는 과징금)이 수반됨에 따라 명시적인 근거조항 없이 법52조를 근거로 요양기관에 대한 임의적인 현지조사를 해서는 안된다는 입장이다.

특히 행정규제기본법 제4조에서는 “규제는 법률에 근거해야 하며, 법률에 근거하지 아니한 규제로 국민의 권리를 제한하거나 의무를 부과할 수 없다”고 규정하고 있는데, 이는 불필요한 행정규제를 폐지하고 비효율적인 행정규제의 신설을 억제함으로써 국민의 삶의 질을 높이는 것이 취지라고 설명했다.

따라서 복지부는 법에 근거하지 아니한 규제로 국민의 권리와 의무를 제한하거나 의무를 부과할 수 없다는 규제기본법의 취지를 살펴볼 때 법52조에 근거해 공단이 현지확인하는 것을 안된다고 밝혔다.

복지부에 따르면 공단은 건강보험법 제52조에서 민법상의 ‘법령상 원인 없이 이득을 얻은 자의 부당이득반환제도’와 달리 특별히 부당이득징수제도를 규정하고 있는 취지를 잘못 이해하고 있다.

복지부는 요양기관이 공단, 가입자 또는 피부양자로부터 부당이득을 취한 경우 개별적으로 요양기관을 상대로 민사상 절차에 의거하지 않고, 보험자가 직접 환수해 가입자 또는 피부양자에게 돌려줌으로서 가입자 및 피부양자의 편익을 도모하고, 보험자의 재산상 청구권 행사를 원활하게 하는데 목적이 있다고 밝혔다.

복지부는 현행 건강보험법상 부당이득은 요양급여기준규칙과 요양급여의 적용기준 및 방법에서 정한 진료기준에 대한 무지 및 적용 착오 등에 의해 발생하는데 이를 민사상 부당이득으로 분류하면 민사상 절차에 의할 수밖에 없어 경제적·합리적 측면에서 건강보험제도의 운영을 불가능하게 한다고 설명했다.

또한 보험재정의 안정이라는 목적에 위배되기 때문에 특별히 건강보험법에 부당이득징수조항을 두고 있는 것이라고 설명했다.
따라서 법52조 징수권한은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관의 부당사실이 확인된 경우에 이를 징수하는 권한일 뿐, 부당확인을 위해 질문·검사를 수반하는 조사를 할 수 있는 근거가 될 수 없다고 밝혔다.