의협 '심사체계개편 특위' 8개 요구사항, 실현 가능성 ↑
의협 '심사체계개편 특위' 8개 요구사항, 실현 가능성 ↑
  • 이승우 기자 potato73@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2018.07.02 13:44
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보건복지부, 상설협의체·심사기준 공개·심사실명제 시행 등 '공감'
의협 "의료기관별 '경향심사' 전환 우려...지불제도 개선 일방 추진"
6월 30일 열린 대한의사협회 심사체계개편 특별위원회 제1차 회의에서 박진규 특위 간사가 위원들에게 진행된 심사체계개편 관련 의정협의 진행 상황을 듣고 있다. ⓒ의협신문
6월 30일 열린 대한의사협회 심사체계개편 특별위원회 제1차 회의에서 박진규 특위 간사가 위원들에게 진행된 심사체계개편 관련 의정협의 진행 상황을 듣고 있다. ⓒ의협신문

대한의사협회 심사체계개편 특별위원회(이아 심사체계개편 특위)가 5일 3차 의정 실무협의에서 보건복지부에 요구할 8개 단기 개선 요구사항에 대해 보건복지부도 상당 부분 공감하고 있는 것으로 알려졌다.

일단 심사체계개편 특위의 급여 및 상설협의체 운영 요구는 수용될 것으로 보이며, 심사 담당 직원 및 심사위원, 자문위원 등 실명 공개 요구 역시 모두 공개를 목표로 대표위원 실명 공개부터 단계적으로 확대하겠다는 것이 보건복지부의 견해인 것으로 전해졌다.

지난달 30일 심사체계개편 특위 1차 회의 당시 위원들에게 보고된 '그간의 심사체계 입장 및 논의사항'에 따르면 심사체계개편 특위가 단기 요구사항으로 결정한 ▲급여 및 심사기준 상설협의체 운영 ▲심사실명제(이의신청 포함) 도입 ▲심사기준 전면 공개 ▲심사위원 구성 및 운영방식 개선 ▲1차 심사 적정성 평가 시행 ▲심사 공정성·형평성 확보 ▲부적절한 급여 및 심사기준 완전 폐기 ▲행정 소명 절차 간소화 및 투명화 등에 대해서 일정 부분 보건복지부와 사전 조율이 진행됐던 것으로 확인됐다.

그간 의협 측은 급여 및 심사기준 상설협의체 운영에 관해서, 요양급여 급여·심사기준 공개 및 관련 제도 개선을 위해 별도의 논의체를 구성해 정기적으로 운영할 것으로 요구해왔다.

구체적으로 위원회 위원 구성을 의협과 대한병원협회 위원 2/3, 정부 및 건강보험심사평가원  1/3로 하고, 분기별 또는 반기별로 정기적으로 운영하자는 내용이다.

이에 대해 보건복지부는 (가칭)'심사기준 개선협의체'를 구성해, 공급자와 심평원이 심사기준의 합리적 운영 방식에 대해 상호 소통하는 논의의 장 마련하겠다는 긍정적 입장을 밝힌 것으로 확인됐다.

심사실명제(이의신청 포함) 도입에 관해서도 보건복지부는 전체 공개를 목표로 분야별 대표위원부터 단계적으로 추진하겠다는 의사를 밝혔다.

본원·지원의 진료비 심사 세부규정을 완전히 공개하고, 심평원 내부지침, 심사사례(본원 및 지원 전체) 등을 요양기관 업무포털 등에서 상시 검색이 용이하도록 카테고리 별로 정리해 핵심 키워드 검색이 가능토록 개선하라는 요구에도, 심사정보 종합서비스를 오픈해 심사 세부규정 모두를 공개하는 것을 추진하겠다는 의견을 밝혔다.

현행 진료심사평가위원회 구성 시 반드시 의료계와 합의하도록 법적 절차를 강화하고, 의협과 병협 추천 위원을 50%로 유지하며, 심사 관련 위원의 임기를 지금처럼 2년으로 하되, 연임하지 못하도록 하자는 요구에는, 중앙심사조정위원회의 의료계 추천 인사 참여를 일정 부분 보장하고, 연임 제한 도입 등을 추진하겠다는 견해다.

부당한 1차 심사로 인한 불필요한 이의신청 등 방지, 상설협의체를 통해 연 1회 이상 1차 심사 적정성 평가 시행 등 1차 심사 적정성 평가 시행 요구에는, 외부 전문가가 포함된 요양급여 심사에 대한 평가체계 도입을 추진하겠다고 밝혔다.

심사 공정성·형평성 확보 요구에도, 심사 일관성 확보를 위한 모니터링 체계를 강화하고, 심사프로세스 개선을 통해 심사위원 간 공정한 배분 등이 이루어질 수 있도록 노력하겠다고 했다.

특히 예비급여의 경우 모니터링과 착오청구 중심으로 점검하고 비정상적 증가 등 이상 징후 확인 시, 관련 학회 등과 협의를 거쳐 예고 후 심사를 추진하겠다는 약속도 했다.

의협 측은 이외에도 부적절한 급여 및 심사기준 완전 폐기, 행정 소명 절차 간소화 및 투명화 등도 요구했고, 이에 대해 보건복지부 견해는 앞으로 진행될 의정 실무협의에서 확인될 것으로 예상된다.

한편 의협 측의 심사체계개편 관련 8개 단기 개선 요구사항에 긍정적 반응을 보이는 보건복지부는 오는 7월말부터 기존 청구 건 수 중심 심사체계를 의료기관 청구 총액 중심으로 전환하는 계획을 추진 중이어서 의료계가 긴장하고 있다.

'경향심사'란 의료의 효율성 및 과잉 진료 여부 등의 진료 경향을 분석해 의료 질을 평가하는 의무기록에 기반한 심사방식. 의료기관이 자체적으로 심사해 청구하되 경향을 분석해 의학적 적정성이 크게 벗어날 경우 해당 항목을 집중 심사하는 심사방식이다.

급여기준을 벗어나지만 의학적으로 필요한 환자에 대해 일정 수준 의료인의 자율성을 부여하고, 진료 경향을 분석해 의학적 적정성에서 많이 벗어날 경우 정밀심사를 통한 전수조사를 시행하고, 특히 경향심사를 의료기관 단위로 시행하는 것이다.

이에 대해 의료계 특히 의협 심사체계개편 특위 위원들은 특위 1차 회의에서 많은 우려를 쏟아냈다.

좌훈정 대한개원의협의회 보험부회장은 "정부가 경향심사 추진 계획을 7월말까지 마무리하고 시행하겠다고 한다. 그런데 의료기관별 경향심사는 지불제도 개편을 염두에 둔 포석이다. 특히 당사자인 의협과 병원협회가 제외된 채 추진 계획이 수립되고 있다"면서 "의정 실무협의에서 정부의 일방적인 심사체계 개편 추진을 일단 중단하고 의료계와 협의하자고 요구해야 한다"고 말했다.

이상호 대구시의사회 총무이사는 "경향심사가 지불제도 개편을 염두에 둔 것이라면 각론적인 심사체계 개편을 협의하는 것은 의미가 없다. 정부가 추진하고자 하는 지불제도 개편 방식 먼저 얘기를 들어본 후에 심사체계 개편 논의를 진행해야 한다"고 주장했다.

강봉수 경기도의사회 총무이사는 "정부의 일방 추진은 수용할 수 없다. 의료계 내부 의견이 조율된 후 경향심사 전환에 대한 논의를 진행해야 한다"고 목소리를 높였다.

의협 의료정책연구소 역시 경향심사 전환에 대한 문제점을 지적했다.

의료정책연구소는 ▲진료권 규제 및 불신 조장 ▲관리대상 선정기준 단순화에 따른 왜곡 ▲관리지표 선정 및 산식에 있어 합리성 제고 ▲질 관리 차원에서의 지표관리 필요 ▲전문가 및 이해관계 당사자 참여 확대 등을 경향심사 전환의 문제점으로 꼽았다.

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