경찰, 이대목동 의료진 7명 기소의견 검찰 송치
경찰, 이대목동 의료진 7명 기소의견 검찰 송치
  • 최원석 기자 cws07@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2018.04.06 11:08
  • 댓글 0
  • 페이스북
  • 트위터
  • 네이버밴드
  • 카카오톡
이 기사를 공유합니다

구속 의료진 외 전공의 등 4명 포함..7명 형사입건
"주사제 준비 단계에서 스모프리피드 오염…분주 관행 문제"
박창환 계장이 이대목동병원 신생아 사망 사건 수사 결과를 발표하고 있다. ⓒ의협신문
박창환 계장이 이대목동병원 신생아 사망 사건 수사 결과를 발표하고 있다. ⓒ의협신문

경찰이 이대목동병원 신생아 사망 사건과 관련해 사전 구속영장 발부로 구속된 3명의 의료진과 함께 의사 2명·간호사 2명을 불구속 기소의견으로 검찰에 송치한다. 이로써 형사입건으로 검찰에 송치되는 의료진은 7명이 됐다.

서울지방경찰청 광역수사대 의료수사팀은 6일 오전 브리핑을 통해 해당 사건에 대한 수사 결과를 발표했다.

브리핑에 나선 박창환 광역수사2계장은 "본 건은 주치의·교수 등이 감염 관련 간호사 관리·감독을 부실하게 해 신생아 4명이 시트로박터 프룬디균에 감염돼 사망한 사건"이라며 "신생아중환자실 내 오래된 위법한 관행을 묵인하고 방치하며 오히려 악화시킨 관리·감독자의 중대한 과실"이라고 밝혔다.

이어 "환자 안전의 가장 기초가 되는 의사의 감염교육 등 미실시, 의료진 중 누구도 약물의 사용지침 조차 읽지 않을 정도의 무책임한 태도 등에서 비롯된 사건으로 앞으로 유사한 사안이 다시는 발생해서는 안 된다"고 설명했다.

경찰의 수사 결과 의사들에게 ▲간호사에게 감염 교육을 하지 않은 점 ▲약물 사용지침을 읽어보지 않은 점 ▲투약시기를 불명확하게 지시한 점 ▲투여 당시 점검하지 않은 점 ▲주사분주실에 들어가보지 않은 점 등의 혐의가 있다는 것이다.

이번 수사 결과는 신생아를 시트로박터 프룬디균에 의해 사망하게 한 감염원을 스모프리피드 오염으로 규정했다. 스모프리피드 오염은 주사제를 준비하는 단계에서 오염됐으리라 추정했다.

박창환 계장은 "질본의 역학조사 결과를 신뢰했다"며 "일부 단체가 주장하고 있는 수액세트 오염 가능성에 대해서는 수사 초기 동일 제조과정 제품을 수거해 식약처에 무균검사 의뢰했고 당시 적합 판정을 받아 가능성에서 배제했다"고 밝혔다.

같은 병에서 스모프리피드를 분주해 투여받은 쌍둥이에게 다른 결과가 나온 것에 대해서는 "500ml의 병 안에서도 균이 많은 부분과 적은 부분이 있다. 이에 따라 결과가 달리 나왔을 수 있다. 또한 면역체계가 다른 점이 영향을 미쳤을 가능성도 있다"고 설명했다.

생존한 쌍둥이에게서 프룬디균이 발견되지 않았다는 점에 대해서는 "생존 신생아는 균을 이겨냈기 때문에 발견되지 않은 것"이라고 밝혔지만 이에 대한 의료계의 반발이 예상된다.

경찰은 각 피의자를 5가지로 분류해 혐의 요지를 밝혔다.

우선 구속된 조모 교수와 박모 교수에 대해 ▲2010년 국제의료기관평가인증(JCI) 준비 시 '처방과 투약을 일치'시키고자 의사의 처방을 변경했다면 간호사에게도 더 이상 분주하지 말라고 지시했어야 함에도 묵인 ▲2017년 9월 지질영양제가 '클리노레익'(250ml)에서 '스모프리피드'(500ml)로 변경됐음에도 스모프리피드 사용지침을 읽어보지 않고 분주 양이 늘어나 감염 위험이 높아졌음에도 방치 ▲NICU 주사준비실에 한 번도 들어가 본 적 없음 ▲간호사 상대 감염교육 한 번도 하지 않음 등을 혐의 요지로 꼽았다.

또다른 구속 수감자인 수간호사의 혐의로 ▲분주 관행의 문제점을 NICU실장 등에게 보고하지 않음 ▲2017년 9월 지질영양제 변경에 감염위험이 높아졌음에도 방치 ▲분주 관행에서 파생된 위법한 관행 묵인·방치 ▲감염교육을 한 번도 하지 않음 등을 밝혔다.

구속영장 신청 배경에 대해 박창환 계장은 "증거인멸은 진술에서도 발생하고 있다. 피의자들이 계속해서 진술을 번복했다. 객관적인 증거를 대니 바꿨다. 수사단계만의 증거인멸뿐 아니라 재판 단계에서 증거인멸 우려도 말하는 것이다"고 밝혔다. 

불구속 기소의견으로 검찰에 송치될 의사는 사건 관련 소아청소년과 전공의 A씨와 2017년 9월 지질영양제 변경 당시 NICU 주치의 B씨다.

전공의에 대해 경찰은 ▲불명확한 투약시기 지시 ▲스모프리피드 투여 시 점검 않음 ▲스모프리피드 사용지침 읽어보지 않음 등의 혐의로 꼽았다.

또한 전 주치의 B씨에는 ▲지질영양제 변경 당시 스모프리피드 사용지침을 한 번도 읽어보지 않음 ▲NICU 주사준비실에 한 번도 들어가 본 적 없음 ▲스모프리피드 사용방법, 감염 관련 교육 등을 한 번도 하지 않은 과실 등의 혐의가 씌워졌다.

스모프리피드를 신생아에게 투여한 간호사 두 명은 ▲주치의에 투약시간 확인 않음 ▲멸균장갑 착용 않음 ▲분주 후 주사기 상온에 방치 등의 혐의로 검찰 송치된다.

병원 경영진이나 감염관리위원회 등 관리감독자의 책임에 대해서는 "사건의 근원은 잘못된 분주 관행인데 이를 경영진이나 감염관리위원회에서 미리 알고 있었고 묵인했다면 책임이 있겠지만 수사 결과는 그렇지 않았다"며 "또한 1년에 두번으로 정해진 감염관리위원회 회의를 이대목동병원은 분기별 4회 충실히 진행한 것으로 확인됐다"고 밝혔다.

경찰은 이 수사결과를 오는 10일 검찰로 송치할 예정이다.

관련기사

댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
0 / 400
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.

* 기사속 광고는 빅데이터 분석 결과로 본지 편집방침과는 무관합니다.