12월 적용 상병전산심사, 요양기관 '청구주의'①
12월 적용 상병전산심사, 요양기관 '청구주의'①
  • 최원석 기자 cws07@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2017.11.16 16:25
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의료행위 관련 다빈도 심사 조정 예상 사례
호흡·임신 분야 필요 사유 기재 의무화 '주의'

오는 12월부터 전산심사가 적용되는 4개 상병에 대한 요양기관의 청구 주의가 요구된다.

건강보험심사평가원은 지난 9월 1일부터 ▲호흡계통의 질환 ▲귀 및 유돌의 질환 ▲정신 및 행동 장애 ▲임신·출산 및 산후기 등 4개 분야 전산심사 모의운영을 진행하고 있다.

이달 30일 모의운영을 마치고 해당 상병의 12월 접수분부터는 전산심사를 본격적으로 적용한다는 방침이다.

상병전산심사는 요양급여비용의 심사를 전산화해 효율성을 높이고 심사결과의 일관성을 높이기 위해 2004년 도입 후 확대를 거듭하고 있는 시스템이다.

이 시스템은 심사기관의 효율성은 높으나 요양기관 입장으로서는 작은 오류에도 삭감 처분을 받을 수 있어 주의가 요구된다.

심평원은 4개 상병전산심사 전 3개월간 모의운영 결과 심사기준을 초과한 청구 다빈도 사례를 소개하며 요양기관의 주의를 요구했다.

<의협신문>은 4개 다빈도 초과청구 사례를  ①행위 관련 다빈도 심사 조정 예상 사례 ②약제 관련 다빈도 심사 조정 예상 사례로 나눠 연재한다.

ⓒ의협신문 김선경
호흡계통 질환 심사…"흉부 CT·면역글로불린E 검사, 검사 사유 기재 필수"

호흡계통의 질환 심사에서는 ▲'폐렴, 단순 만성 기관지염'에 대한 흉부 일반 CT ▲'만성 비염, 만성 부비동염'에 대한 안면 및 두개기저 부비동 일반 CT 청구 시 촬영 필요성에 대한 사유 기재내역 필요하다.

CT 산정기준에 따라 질환을 명시하고 이에 따른 촬영임을 기재해야 한다는 것이다. 산정기준에 포함되지 않은 질환 중 진료 담다의사의 진단 및 치료방향 설정을 위해 부득이 촬영했을 때는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부해 필요성을 인정받아야 한다.

알러지비염·급성 아토피결막염에 대한 항원특이적 면역글로불린E 검사를 7종 이상 하고자 할 경우 피부테스트가 불가능한 사유를 기재하면 12종 이내로 급여를 인정받을 수 있다.

앨러지비염·아토피성 피부염에 대한 항원특이적 면역글로불린E 검사는 MAST법에 의한 면역글로불린E 검사와 동시 청구할 경우 인정되지 않는데 추가로 청구한 사례도 많았다.

이외에도 ▲급성 기관지염·천식·앨러지비염에 대한 다중 중합효소연쇄반응법 폐렴 원인균 검사 ▲급성 기관지염·앨러지비염·기침 등에 대한 표층열치료 등에서 급여가 인정되지 않는 사례가 나타났다.

 

임신·출산 및 산후기 분야 심사…"불규칙항체 선별검사 사유 기재해야"

임신·출산 및 산후기 분야 심사에서는 고위험임신 관리에 있어 불규칙항체 선별검사에서 사유를 기재하지 않아 급여로 인정받지 못한 경우가 많았다.

불규칙항체 선별검사는 ▲수혈이 예상되는 환자에게 1회 ▲수혈이 계속되는 환자에게 3일마다 1회 ▲지연성 용혈성 수혈반응이 의심되는 환자 등에 한해 급여를 인정한다.

이 같은 사유를 기재하지 않을 경우 급여를 받을 수 없다.

고위험임신 관리에 있어 B형 간염 표면항체 검사, 정상임신 관리에 있어 태아 피브로넥틴 정성검사 등에서도 진료상 반드시 필요한 사유를 기재해야 급여로 인정받을 수 있다.

또한 정상임신 관리에 있어 요침사 현미경 검사는 요침사검사와 동시 산정한 경우 급여로 인정되지 않는다. 요침사현미경검사로 재확인하는 경우에도 소정점수만 산정된다.

정상임신 관리, 태아 이상 및 손상에 대한 산모 관리에 있어 균종별로 각각 산정되는 기생충 감염증 항체 면역글로불린M 정밀 검사를 기생충 감염증 항체 일반 등의 검사와 동시에 산정한 경우 1회만 급여로 인정된다.

정상임신 관리에 있어 니트라진 검사는 급여로 인정되지 않는다.

 

귀 및 유돌 질환·정신 및 행동장애 질환 심사

귀 및 유돌의 질환 심사에서는 화농성 중이염에 대한 편측 고실천자 치료는 약물주입과 지속적인 배액으로 사용할 경우 소정점수의 30%를 가산받는다. 치료목적이 아닐 경우에는 가산 받을 수 없다.

또한 화농성 중이염·기타 위염에 대한 1일당 적외선 치료가 급여로 인정되지 않는 사례도 나타났다.

이비인후과 분야에서 실시하는 적외선치료는 외이도염, 급성중이염, 이절, 비절, 봉와직염 등 급성기 염증질환에만 선별적으로 급여가 인정된다.

정신 및 행동장애 분야에서는 인성검사에 대한 사례가 눈에 띈다. 인지장애에 대해 간이정신진단 검사를 진행할 때 한국판 몬트리올인지평가 검사를 동시에 청구한 경우 급여로 인정받지 못한다.

심평원의 각 분야별 상세 다빈도 심사 조정 예상 사례는 하단 첨부파일로 다운로드 가능하다.


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