이용민 의정연소장, 국회서 일차의료 활성화 강조
여당, 종합계획 수립 및 관련법 정비 필요성 제기
대한의사협회 등 의료단체들은 보건의료발전계획 수립하면서 급속하고 예측 불가능한 제도보다는 의료계·국민과 논의를 통해 적용과 수용성이 높은 제도가 마련돼야 한다고 조언했다.
특히 의협은 보건의료발전계획 수립에 앞서, 고질적인 보건의료발전 저해요인인 의료전달체계 개편, 불합리한 수가결정구조 개선 문제가 선결돼야 한다고 주장했다.
권 의원은 "문재인 정부의 건강보험 보장성 강화 정책에 따른 보건의료정책이 개별적으로 추진됨에 따라, 큰 틀 차원에서의 방향성과 목표를 가늠하기 어렵다"면서 "보건의료발전계획 부재로 보건의료정책에 대한 총체적 접근이 부족하고, 보건의료 부문 내 갈등도 심화되고 있다. 보건의료정책의 정합성을 높이기 위해 보건의료발전계획이 꼭 필요하다"고 토론회 개최 배경을 설명했다.
이용민 대한의사협회 의료정책연구소장은 일차의료 활성화 관점에서 미래 보건의료발전계획 수립에 앞서 의료전달체계 개편, 수가결정구조 개선 방안을 마련해야 한다고 역설했다.
이 소장은 먼저 "대한민국 일차의료 심폐소생술(CPR)이 급하다. 무엇보다 우선 재정 지원(capital support), 유능한 일차진료의 확보(practice training), 진료의뢰 및 회송체계 개선(referral system)을 위한 근본적이고 장기적인 계획이 마련돼야 한다"고 전제했다.
그는 "국민이 원하는 질 높고 안전한 의료서비스와 친절한 서비스 제공을 가로막는 근본 원인은 의사의 전문적 지식과 기술에 대한 야박한 보상체계"라면서 "전체적으로 동의하는 현재 75% 수준의 의료수가를 적정 수준으로 현실화하는 방안을 필수적으로 마련해야 한다"고 강조했다.
또한 "유능한 일차진료 의사의 확보를 위해서는 장기적으로 단과 전문의 수를 줄이고 전문적 교육과 수련을 받은 일차진료의 수를 늘려야 한다. 이에 따른 교육비용은 국가가 지원해야 한다"고 주장했다.
아울러 "종별 의료기관의 제공하는 의료서비스의 차별성이 크지 않아, 동네의원과 지역병원, 대학병원 간의 역할이 혼재돼 의료기관 종별로 무질서한 경쟁이 심화하고 있다"면서 진료의뢰 및 회송체계 개선 시급성도 강조했다.
현 정부의 대표적 건보 보장성 강화계획인 '문재인 케어' 수립 과정에 대한 아쉬움도 토로했다. 이 소장은 "의료환경에 큰 변화를 초래할 보장성 강화대책을 결정하면서 의료계와 논의 과정이 없었다는 점이 많이 아쉽다. 특히 보장성 강화에 필요한 재정 문제가 공개되지 않은 점도 안타깝다"면서 "재정 부분을 국민에게 허심탄회하게 공개해야 한다. 그래야 보장성 강화 계획 등에 필요한 재정 부담에 대한 동의를 얻을 수 있다"고 목소리를 높였다.
현행 수가결정구조에 대해서는 '총액할당제'라고 비난했다. 의료비 총액에 대한 결정권한 자체가 공급자는 배제된 채 가입자 위주로 구성된 국민건강보험공단 재정운영위원회 내 소위원회에서 요양기관단체와 수가협상 전에 이미 해당연도 의료비 지출총액을 결정 짓는 수가인상 폭이 결정되며, 이후 과정은 요식행위에 불과하다는 의료계의 일반적 인식을 전했다.
"지불제도 선택의 문제가 아니라, 제도 운영방식의 문제"라면서 "미래 대한민국 의료제도의 바람직한 변화 방향 중 큰 축인 의료수가 협상의 새로운 틀을 정함에 앞서 ▲70% 수준에 불과한 의료원가에 대한 보전 ▲수가협상의 틀을 실제협상이 가능한 구조인 유형별 공급자와 공단의 1:1 동수 구조로 구성 ▲건보공단 측 협상단에 당해연도 수가협상에 대해 전권을 부여(공단 재정위원회의 '밴딩 폭' 결정권 박탈) ▲협상 결렬 시 건정심에서의 수가결정권을 없애고 자동적으로 전년도 최저임금 인상률 적용 등을 제도화해야 한다"고 주장했다.
김윤 서울대 의료관리학교실 교수는 "미래 보건의료정책을 포괄하는 보건의료발전계획은 보건복지부뿐만 아니라 기획재정부 등 관련 부처들이 공동으로 합의된 목표를 세우고 달성하기 위한 과정이야 한다"고 주장했다.
특히 "지금까지 우리나라 보건의료정책 결정이 민주적 절차에 따른 투명한 의사결정이 아니라, 힘에 의존한 밀실에서의 의사결정에 따라 이뤄졌다 "고 지적하고"기재부가 건강보험 예산과 재정 증가를 통제하기 위한 의료비 심사 등에 관여함으로써 보건의료정책 성과를 저하시키고 방어진료, 비급여진료 확대 등 부작용을 낳았다"고 꼬집었다.
보건의료정책 결정 및 평가, 예산 확보 과정에서 국회가 적극적으로 개입해야 한다는 견해도 밝혔다. 김 교수는 "기본적으로 보건복지부 중심 건강관리정책은 예방 중심 체계를 구축하도록 하고, 관련 정부 부처 모두의 역할을 보건의료발전계획의 틀에 담아야 한다"면서 "국회가 민주적 절차를 기반으로 미래의료정책에 대한 목표를 설정하고, 목표 설정 과정에서 관련 부처와 관련 단체, 이해당사자의 이견을 조정하는 역할을 해야 한다"고 말했다.
그러면서 "국회가 보건의료발전계획을 법적으로 승인하고, 정책 시행 결과를 보고 받으며, 시행 결과 평가와 예산을 연계하는 기능을 강화해야 미래지향적 보건의료발전계획 시행의 기대 효과를 거둘 수 있을 것"이라고 여러 부처, 이해당사자 조정하는 역할을 해야 한다"고 강조했다.
이어 "보건의료발전계획 수립은 굉장히 큰 작업이고, 예산과 조직이 뒷받침돼야 한다. 일단 기재부를 설득해 어느 정도의 예산을 확보했다"고 덧붙였다.
특히 "보건복지부는 앞으로 건보 구조를 적정부담-적정급여-적정수가로 전환하려 한다. 적정수가를 설정 과정에서 실용적 접근을 통해 이해당사자들의 접점을 찾겠다"면서 "건보 보장성 강화 협의를 통해 의료계도 국민 신뢰를 구축하는 계기가 되기를 바란다"고 당부했다.
끝으로 "건보 보장성 계획 실행에 따른 부작용으로 대형병원 환자 쏠림에 대한 우려가 큰 것을 잘 알고 있다. 부작용을 최소화하기 위해 일차의료 강화 방안을 포함한 의료전달체계 개편도 추진할 계획"이라고 했다.
한편 이날 토론회 발제를 맡은 신현웅 한국보건사회연구원 연구위원은 과거 보건의료정책의 문제는 구조적 문제 중심으로 부분적 보완만으로 해결이 가능했지만, 미래에 직면할 문제들은 부분적 보완만으로는 문제의 악화 속도를 따라가는데 한계가 있다는 논지를 폈다.
특히 현재와 미래 보건의료정책 및 제도의 문제점을 ▲저수가-저급여-저부담 구조의 고착화로 인한 건강보험제도 왜곡 ▲건강하지 못한 생활습관으로 인한 만성질환자 증가 ▲고령화로 인한 의료비 부담 증가로 꼽았다.
신 연구위원은 "현재와 같이 개별 정책 간 연동성이 강화되고 있는 상황에서는 추구하는 가치 및 이상적 목표를 반영한 종합적·근본적 청사진 제시가 중요하다"고 강조했다.
이를 해결하기 위해서는 "보건의료발전계획에 환자단위 포괄적 의료보장체계 구축을 통한 환자 체감 보장성 달성 계획, 환자중심 가치기반 보상체계 구축을 통한 국민 건강향상과 공급자 보상 연계 강화 대책, 불필요한 지출은 줄이고 필요한 곳엔 더 투자하는 'smart spending' 기전 구축 계획, 환자중심 보건의료 빅데이터 구축을 통한 환자중심 보건의료 정책 실현 방안 등이 포함돼야 한다"고 주장했다.
아울러 "종합계획은 통해 건강수준 뿐만 아니라 건강 형평성을 동시에 추구하고, 기대수명 연장 뿐만 아니라 건강수명 향상에 중점을 둔 보건의료체계를 구축해야 한다"고 부연했다.
보장성 정책 추진방향은 "기본적으로 필요가 많은 국민이 더 많은 혜택을 받는 방향으로 설정해야 하며, 공·사보험과 급여·비급여를 포함한 개인단위 포괄적 보장성 관리, 건강보험 급여의 전 주기적 가치 평가체계 구축, 생애주기별 맞춤형 보장성 강화, 책임이 연계된 보장성 강화에 역점을 둬야 한다"고 강조했다.
책임이 연계된 보장성 강화에 관해서는 "기존 의료서비스의 투입된 양적 기반 보상체계를 가치기반 보상체계로 전환해야 하며 의료기관과 환자 단위 가치기반 심사·평가를 연계해 정책 결정과 수가정책 간 거시적·통합적 연계 역시 강화해야 한다"고 주장했다. 즉, 국민에게 질 좋은 의료서비스를 제공해 건강에 기여하는 만큼 의료기관이 더 큰 보상을 받는 보상체계를 구축해야 한다는 의미로 해석된다.
관련 단체와 전문가들의 의견을 들은 보건복지부는 관련 단체 이해당사자와 충분한 협의를 통해 보건의료발전계획을 수립하겠다는 태도를 보였다.
