환자분류체계를 건보 지불제도로 활용할 코딩체계 부재
유럽·호주와 달리 한국은 민간병원간 설립·운영비 편차 커
건강보험심사평가원은 7일 '표준화 등 효율적인 진료비용 운영방안 마련을 위한 연구' 결과보고서를 공개했다. 이번 연구는 대한의학회가 맡아 수행했다.
연구진은 "최근 신포괄수가제가 현재 비급여 문제를 해결할 수 있을 것으로 거론되고 있으나 단기 및 중기 대안으로는 적절치 않다"며 그 이유로 분류체계의 불안정성을 들었다.
신포괄수가제에서 사용하는 환자분류체계는 원가가 아닌 수가로 계산한 진료비를 기반으로 하고 있다. 그래서 포괄수가제를 처음으로 구축해 수가를 할당하면 이듬해에는 할당된 수가로 보험을 청구한다. 따라서 기존의 포괄수가제 개선에 필요한 진료비 변이를 구할 수 없다는 문제가 발생한다는 것이다.
또 행위별수가를 결정하면서 진료 과정에서 발생한 비용 변이가 일부 반영되지 않으며, 이를 반영한 포괄수가제에는 비급여가 제외돼 있다는 점을 지적했다. 비용 변이가 제대로 반영되지 못해 분류체계의 정확도를 담보할 수 없다는 것이다.
행위별수가에 따른 청구자료 진단명을 이용하는 것은 분류체계를 왜곡시키는 결과를 초래할 수 있다는 점 역시 지적했다.
또한 신포괄수가제에서는 부진단이 중증도로 활용하기에 부적절한 측면이 있다며 아직까지는 환자분류체계를 건강보험 지불제도로 활용할 코딩 지침이 없다고 밝혔다.
연구진은 신포괄수가제를 지불제도로 활용하기 위해서는 목적에 맞는 코딩 지침을 준비해야 한다고 제언했다.
아울러 민간병원에 포괄수가제를 확대적용하겠다는 정부 정책에 대한 문제점도 지적했다.
유럽이나 호주 병원은 공공재원으로 설립하고 그 운영비용을 포괄수가제로 책정하나, 우리나라는 민간에서 병원을 설립·운영하는데 그 비용이 병원에 따라 다르다는 것이다.
연구진은 "병원 투자 비용에 대한 표준도 없는 상황이므로 포괄로 수가가 고정되면 투자를 많이 한 병원은 급여가 부족하고, 투자를 적게 한 병원은 보다 많은 급여를 받게 될 가능성이 있다"고 우려했다.
이어 "원가를 제대로 파악하고 진단명 부여를 코딩지침에 따라 실시한 후 이를 분류체계 개발에 활용해야 포괄수가제 또는 신포괄수가제가 역할을 제대로 할 수 있을 것"이라며 "향후 10년 이상의 장기적인 연구와 투자가 있어야 활용 가능한 체계가 정립될 것"이라 전망했다.
