심평원 연구 결과 "급여기준 등 현 제도 문제 많아"
내과 12개 과목 명시, 환자 중증도 따라 차등 제시
건강보험심사평가원이 3일 공개한 '내과질환자 입원료 가산에 대한 개선방안 연구' 결과에 따르면 연구진은 현 제도의 문제점으로 ▲내과질환자에 대한 불명확한 정의 ▲진료전문과목에 대한 불명확한 정의 ▲내과질환자 입원료 가산의 애매한 급여 기준 등을 지적했다.
현행 고시에 따르면 내과질환자를 내과분야 진료전문과목에서 치료받는 환자로 정의하고 있는데, 질환이 다양화되고 진료과목의 세분화됨에 따라 내과질환자에 대한 정의가 모호해진다는 것이다.
또 의료법상 진료과목의 표시는 해당 전문의가 없어도 가능하나, 전문과목 표시는 전문의 자격인정을 받아야 가능하므로, 세부사항 고시 문구상 진료 전문과목에 대한 명확한 해석이 필요하다고 지적했다. 진료 전문과목 정의가 불명확해 환수 논란이 일어난다는 것이다.
내과질환자 입원료 가산은 환자 혹은 진료과목 기준으로 가산을 적용하는데, 외과에서 비수술적 치료를 받는 환자들이 늘고 있으나 현재 가산제도는 수술여부와 무관하게 진료과를 기준으로 적용해 발생하는 문제도 지적했다.
동일한 치료를 받더라도 치료받는 진료과목에 따라 가산 적용이 달라진다는 것. 가령 암수술 후 항암치료의 경우가 그렇다. 대부분의 환자들은 수술받은 의사에게 항암치료도 받길 원해서 진료과를 바꾸지 않은 채 외과에서 항암치료도 진행하므로 이들에게는 가산을 적용할 수 없다.
무엇보다도 내과 입원서비스가 다른 진료과목에 비해 자원이 더 투입된다는 명확한 근거가 없다는 점도 지적했다.
실제로 연구진이 전국 상급종합병원 8곳, 종합병원 12곳 등 총 20개소의 원가계산 자료를 수집해 분석한 결과, 입원환자 1인당 1일 평균수익의 경우 내과계가 36만 9565원, 외과계가 42만 740원으로 약 5만 1000원정도 내과계가 낮았다. 입원료 가산이 적용됐음에도 진료비 차이가 있는 것으로 분석됐다.
그런데 내과계의 경우 진료수익의 많은 부분을 검사료 및 영상진단료가 차지하고 있었고, 검사료 및 영상진단료가 발생할 경우 경우 입원료 등에서 발생되는 손실을 보전할 수 있었다.
외과계의 경우 처치수술료 비중이 높았는데, 처치수술료의 경우 타 수익유형에 비해 이익률이 낮아 이 부문에서 이익이 발생한다 하더라도 입원료 등에서 발생한 손실부분을 보전하기에는 부족했다. 이러한 결과로 인해 외과계 진료과의 경우 대부분 손실을 보였다.
연구진은 "내과계가 외과계에 비해 수익 규모는 작지만 수익성은 오히려 외과계에 비해 더 좋은 것으로 분석됐다"며 "전체 수익성을 기준으로 판단한다면 내과계 가산제도는 현재 시점에서 적절하지 못한 것으로 판단된다"고 했다.
단, "내과계나 외과계 모두 입원료 부문에서 상당한 손실을 보고 있기 때문에 전반적인 입원료 보전을 위한 정책이 필요할 것으로 판단된다"고 밝혔다.
개선방안으로는 고시를 수정하는 방안과 제도를 개선하는 방안을 제안했다.
고시 수정 1안의 경우 진료 전문과목을 의료법에 명시된 12개 내과 과목으로 명시해 혼란을 방지하자고 했다. 또 요양병원은 제도 취지에 적합하지 않아 제외할 것과 함께, 2안으로는 1안과 더불어 의원급의 경우 외과계와 내과계의 진료패턴 차이가 불명확하므로 현행 제도를 유지하는 것도 제안했다.
제도 개선방안 1안으로는 입원 환자분류체계(DRG)를 기준으로 환자 중증도에 따라 차등화된 입원료를 적용하는 외국(일본, 미국, 호주 등)처럼 우리나라도 자원소모 정도에 따라 입원료를 차등화하자는 방안을 제시했다. 이는 올해 제3차 상대가치운영기획단에서 본격 검토할 예정이다.
2안으로는 아예 내과질환자 입원료 가산을 폐지하고 모든 입원료에 동일 가산율을 적용하되, 제3차 상대가치운영기획단에서 입원료 상대가치를 재검증하자는 의견이 도출됐다.
단, 이 경우 병원급 이상에서는 평균적으로 손실보상에 문제가 없으나 의원급에서는 일반의, 내과, 신경과, 소아청소년과 등에서 집중적으로 수익 감소가 예상되므로 현행 의료환경을 반영해 형평성을 높여야 한다는 지적이다.
가산폐지보다는 내과질환자 입원료 가산율을 축소하고, 이로 인해 확보된 재정으로 모든 입원료를 인상시키되 상대가치운영기획단에서 입원료 상대가치를 검증하자는 안 등도 제안됐다.
한편, 연구진에 따르면 전체 입원 청구건 중 내과질환자 입원료 가산 청구건 비중은 조금씩 감소추세로 2015년 기준 전체의 36.4%에 그쳤다.
내과질환자 가산이 청구된 입원건의 재원 일수가 차지하는 비율은 상급종합병원 56.8%, 종합병원 49.6%, 병원 32.8%, 요양병원 1.9%, 의원 29.7% 수준으로 상위의료기관일수록 청구율이 높았다.
