백혈병 환자에게 조혈모세포 치료를 하면서 임의비급여를 하고 본인부담금을 받은 이른바 '백혈병 임의비급여 사건'의 7년 소송의 결말이 나왔다.

파기환송심을 맡은 서울고등법원 제7행정부는 A대학병원(학교법인)이 건강보험심사평가원을 상대로 낸 과다본인부담금확인처분등 취소 소송(2016누 423)에서 "원고가 수진자로부터 지급받은 과다본인부담금 합계란 기재 각 금액이 과다본인부담금임을 확인하고 이를 각 수진자에게 환급할 것을 명한 처분 중 '처분적격 부분'란 기재 각 금액을 초과하는 부분을 취소한다"고 판결, 심평원의 환불 처분에 일부 문제가 있다고 지적했다.

이번 판결은 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ▲시급성 ▲의학적 안전성·유효성·필요성 ▲충분한 설명 및 동의 등의 요건을 갖췄을 경우 부당하다고 볼 수 없다는 대법원 판례(2010두27639, 2010두27646 전원합의체 판결, 2012년 6월 18일 선고)를 참조했다.

법원은 A대학병원의 임의비급여를 ▲급여정산 부분(요양급여기준상 요양급여비용 청구대상인데도 A대학병원이 과거의 심사 사례에 비추어 삭감될 것을 우려한 나머지 국민건강보험공단에 청구해야 할 요양급여비용을 수진자들로부터 비급여대상 진료비로 징수한 경우) ▲별도산정 불가 부분(요양급여기준상 요양급여비용에 치료재료나 장비 등의 비용이 이미 포함돼 있어 이를 별도로 산정할 수 없음에도 치료재료나 장비 등의 비용을 수진자들로부터 별도로 징수한 경우) ▲허가사항 외 투약 부분(A대학병원이 의약품의 효능·효과 및 용법·용량 등에 관한 요양급여기준을 위반해 수진자들에게 의약품을 사용하고 그 비용을 징수한 경우) 등으로 나눠 재판을 진행했다.

재판부는 이 사건 임의비급여 진료가 시급성과 함께 의학적 안전성·유효성·필요성을 갖추고 있다고 밝혔다.

하지만 '충분한 설명에 의한 동의'에 대해서는 환자 면담 전과 면담 후로 나눠 판단이 갈렸다. 환자 면담 전에는 국민건강보험 수급권 및 진료선택권이 보장될 수 있을 정도로 충분한 설명 및 동의가 이루어졌다고 할 수 없다고 판단한 충분한 설명에 의한 동의가 이뤄진 면담 후 별도산정 불가와 허가사항 외 투약 부분에 대한 심평원의 환급 처분은 위법하다고 판단했다.

사건의 발단은 A대학병원이 2005년 12월 23일경 B씨에게, 2006년 1월 13일경 C씨에게 조혈모세포이식술을 시행하면서 건강보험 요양급여 기준에서 벗어난 임의비급여를 하고 환자에게 본인부담금을 받으면서 시작됐다.

건강보험심사평가원은 A대학병원의 임의비급여 진료가 국민건강보험법이 정한 요양급여 인정 절차 및 기준에 따르지 않은 채 임의로 본인부담금을 받았다며 급여정산·별도산정 불가·허가사항 외 투약 등에 대해 모두 감액 처분했다. A대학병원은 이의신청에 이어 2010년 10월 22일 정식 소송을 제기했다.

A대학병원은 "임의 비급여 진료행위가 있을 당시 요양급여대상에 편입시키기 위한 사전 절차가 존재하지 않았고, 그러한 절차가 있다 하더라도 백혈병 환자 치료의 특수성·심각성·시급성 등에 비추어 그러한 절차를 거칠 시간적 여유가 없었다"면서 "이 사건 임의비급여 진료행위는 여러 논문·임상시험 결과·관계 행정청의 심사결과 등에 의해 사전적·사후적으로 의학적 안정성·유효성·필요성이 입증됐다고 할 수 있고,  참가인 및 가족이 임의비급여 진료행위에 관해 충분한 설명을 듣고 비용부담 등에 관해 동의했으므로 과다본인부담금에 해당할 수 없다"고 주장했다.

1심(2010구합 40540, 서울행정법원 2011년 8월 25일 선고)은 급여정산 부분에 대한 청구는 기각했지만 별도산정 불가 부분·허가사항외 투약 부분에 대한 청구를 인용, A대학병원의 주장에 더 무게를 실었다.

쌍방 항소로 진행된 2심(2011누32210, 2013년 12월 18일 선고)에서는 1심 판결 중 건강보험심사평가원 패소 부분(별도산정 불가 부분·허가사항 외 투약 부분)을 취소하고, A대학병원의 항소를 기각했다. 심평원의 손을 들어준 것.

하지만 대법원 상고심(2014두779, 2016년 3월 24일 선고)에서는 별도산정 불가 부분·허가사항 외 투약 부분에 관한 2심 판결을 파기 환송하고, 나머지 상고는 기각하면서 A대학병원의 주장에 귀를 기울였다.

이번 판결의 향방을 결정한 대법원 상고심 재판부는 "이 사건 면담 이후 진료 부분에 관한 사실관계를 앞에서 본 법리에 비추어 살펴보면, 비록 원고 병원 주치의들이 이 사건 수진자들에게 개별 임의 비급여 진료행위 시마다 그에 앞서 진료의 내용과 그 비용에 관하여 상세하고 구체적으로 설명하지는 않았더라도, 조혈모세포이식 및 관련 치료과정의 특수성에 비추어 볼 때 늦어도 이 사건 면담 무렵에는 이 사건 수진자들의 국민건강보험 수급권 및 진료선택권이 보장될 수 있을 정도로 해당 진료행위가 요양급여의 대상이 아니라는 사정, 요양급여 인정 기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성 및 비용 부담 등의 핵심적인 사항에 관하여 충분히 설명하였다고 볼 수 있다"고 지적했다.

대법원은 "이 사건 수진자들 측이 그 면담 후에 자신들의 비용으로 임의 비급여 진료행위를 받았으며 공증에도 동의한다는 내용의 동종조혈모세포이식신청서를 직접 작성하여 제출한 이상 임의 비급여 진료행위에 대한 실질적인 동의도 있었다고 봄이 타당하므로, 원고가 이 사건 면담 이후에 이 사건 수진자들로부터 임의 비급여 진료행위에 대하여 비용을 지급받은 것을 가지고, 구 국민건강보험법에서 규정한 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받은 때에 해당한다고 볼 수 없다고 할 것"이라고 판단했다.

대법원 재판부는 "그럼에도 이와 달리 원심은 이에 어긋나는 판시와 같은 이유만으로, 임의 비급여 진료행위에 해당하는 이 사건 면담 이후 진료 부분에 관하여 원고의 충분한 설명 및 이 사건 수진자들의 동의가 있었다고 보기 어렵다고 잘못 판단한 나머지, 그 부분의 본인부담금액에 관하여 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구를 기각하고 말았다"면서 "이 사건 면담 이후 진료 부분에 관한 원심의 판단에는 임의 비급여 진료행위를 위한 설명 및 동의에 관한 법리를 오해하고 논리와 경험의 법칙에 반하여 자유심증주의의 한계를 벗어나는 잘못으로 인하여 판결에 영향을 미친 위법이 있다"고 지적했다.

파기환송심을 맡은 서울고등법원 제7행정부는 "신의료기술 등의 결정 절차는 기존의 행위·약제 및 치료재료를 요양급여기준을 벗어나 사용할 필요가 있는 경우에는 적용되지 않는다"고 밝혔다.

또 "상대가치검수 등의 조정절차도 급여와 법정비급여의 분류 등을 조정하는 절차일 뿐 임의비급여 진료행위를 급여 또는 법정비급여 대상으로 새로 편입하는 절차는 아니다"면서 "약제에 관한 특별절차도 2007년에 이르러서야 비로소 실효적으로 운용되기 시작해 이 사건 수진자들을 진료한 2005∼2006년에는 약제에 대한 사전신청절차가 완비돼 있었다고 보기 어렵다"고 덧붙였다.

파기환송심 재판부는 대법원과 임의비급여 판례(2010두27639, 2010두27646)을 토대로 "별도산정 불가 부분 부당징수와 같이 요양급여기준상 골수천자생검 등 진료행위에 이미 치료재료 비용이 포함돼 있다거나 허가사항 외 투약 부분 부당징수와 같이 의약품의 효능·효과 및 용법·용량 등에 관한 요양급여기준을 위반한 의약품을 사용했더라도 그 치료재료나 의약품 사용이 이 사건 수진자들의 병세에 비추어 시급한 필요성이 있었던 반면에 그 비용은 A대학병원이 환자들로부터 징수하는 것 외에 달리 비용을 보전할 수 있는 실효적 방법이 없었다"면서 "이 사건 임의비급여 진료행위 중 일부가 사전절차의 적용대상이 된다고 하더라도 요양기관의 신청과 관계기관의 심의를 거쳐야해 상당한 시일이 소요될 것으로 보이는 반면, 당시 이 사건 수진자들에 대한 진료의 필요성은 시급했다"고 판단했다.

"이 사건 임의비급여 진료행위는 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖추었다고 볼 수 있다"고 밝힌 재판부는 "A대학병원이 치료재료를 사용하거나 의약품을  투여하면서 안전성과 유효성, 비용 대비 효과 등을 전혀 고려하지 아니한 채 자신만의 이익을 위해 사회적 상당성이 없는 과잉진료를 했다거나 비용을 과다하게 청구했다고 보이지 않는다"고 지적했다.

대법원과 파기환송심은  3가지 조건(급여기준 조정 절차 미마련 상황(시급성 등 불가피한 상황)·의학적 필요성·가입자의 동의)에서 요양기관이 증명가능한 범위인 환자 면담 후 임의비급여에 대해서만 심평원의 환급 처분을 취소했다.

이에 따라 A대학병원이 심평원 삭감 등을 우려해 환자에게 부담케한 A(급여정산부분)·B1(면담 전 별도산정 불가부분)·C1(면담 전 의약품 허가사항 초과 사용)에 대한 처분은 적법하다고 판단했지만, B2(면담 후 별도산정 불가부분)·C2(면담후 의약품 허가사항 초과 사용부분)은 처분을 취소했다.

병협 관계자는 "처분 취소를 받은 면담 후 별도산정 불가부분·면담후 의약품 허가사항 초과 사용부분은 과다 본인부담금 합계액 대비 29.5%, 임의비급여액 대비 54.2%에 달한다"고 밝혔다.

대법원 2010두27639, 2010두27646 전원합의체 판결 (2012년 6월 18일 선고)

①그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상을 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 아니한 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 그 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, ②그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정 기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었고, ③가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 구 국민건강보험법 제52조 제1항, 제4항과 제85조 제1항 제1호, 제2항에서 규정한 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때'에 해당한다고 볼 수는 없다. 다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명하여야 한다.