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'칼 같은' 전산심사 개선...심평원 "다양한 조건 반영"
'칼 같은' 전산심사 개선...심평원 "다양한 조건 반영"
  • 박소영 기자 syp8038@daum.net
  • 승인 2017.02.04 05:59
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주진단 외 대다수 부진단 포함한 '질병분야별 통합개발' 추진
현지조사 대상 확대 위해 인력 증원 및 서면조사 방법도 도입

 
건강보험심사평가원이 전산심사 기준 개선에 나선다. 주진단 외 다양한 부진단을 포함하는 시스템 개발로 획일화된 전산심사에서 탈피하겠다는 것이다.

현지조사를 강화하라는 지적에 따라 관련 인력을 증원하고 서면조사도 도입한다. 간호등급 차등제 개편에도 착수, 의료취약지 및 지방 중소병원의 간호등급을 현 병상 수에서 추후 환자 수로 변경할 계획이다.

심평원이 2016 국정감사 지적사항 시정·처리결과 및 향후 추진계획을 공개했다.

당시 국회 보건복지위원회는 심사기준의 일관성 확보와 심사 이의신청의 조속한 해결을 요구했다. 9개 지원별 급여기준 해석차이를 최소화하고, 전산심사 기준을 다양하게 보완할 것과 이의신청 심사가 법령 심사기간을 넘기지 말 것을 주문한 것이다.

심평원은 현재 본원과 지원간 심사 일관성 유지를 위해 '심사편차 모니터링 시스템'을 운영 중이며 심사완료 전·후에 걸쳐 상시적인 모니터링과 피드백을 실시하고 있다고 밝혔다.

또 전산심사 시 주진단 외 대다수의 부진단도 포함하는 '질병분야별 통합개발'을 추진 중이라며 더욱 다양한 심사조건을 반영할 것을 약속했다. 아울러 올해 상반기까지 '이의신청 전산처리 시스템'을 개발해 이의신청 처리능력을 향상하겠다고 했다.

의원급 향정신성의약품 과다처방 역시 국감 도마에 올랐던 만큼 관련 대책을 구비한다. 심평원은 수진자단위 정보DB를 구축해 과다 및 중복처방을 감지하고 이를 심사에 단계적으로 활용하겠다고 답변했다.

'삭감평가'라는 논란을 불러일으켰던 경영평가 항목도 개선했다고 밝혔다. 다만, 기존의 '건강보험 보장성 확대 지표'에 이어 '비급여 진료비 관리지표'가 추가됐다. 현재 경영평가 지표는 기재부의 최종 승인을 기다리는 상태다.

현지조사를 강화하라는 지적에 따른 방침도 내놨다. 현지조사 대상기관의 효율적 확대를 위해 인력을 6명으로 증원하고, 서면조사 방법을 도입하겠다고 밝힌 것이다.

또 고의적으로 조사를 거부·방해하거나 자료를 제출하지 않는 요양기관에 대한 처벌 기준을 합리적으로 개선하기 위해 연구용역도 추진 중이라고 보고했다. 아울러 현지조사 관련 자율점검 통보 등 자율 시정기회를 부여하는 방안을 추진 중이라고 밝혔다.

간호등급 차등제 개편에도 나선다. 올해 상반기에는 취약지 소재 병원의 간호사 부족 해소를 위해 인력산정 기준을 현재 병상 수에서 환자 수로 완화하고, 취약지 가산수가를 신설할 계획이다. 야간전담 간호사 제도를 위한 수가도 신설한다.

하반기에는 지방 중소병원의 간호사 부족 해소를 위해 이 역시 인력산정 기준을 환자 수로 완화하고, 지방 중소병원 가산수가 신설을 검토한다.

건강보험과 자동차보험간 진료비 청구가 중복되지 않도록 개선 방안도 마련했다. 심평원은 상반기 중으로 자보·건보 중복청구 점검주기를 현재 반기에서 추후 분기로 변경한다. 또 중복청구가 2회 이상 발생하는 요양기관에게는 별도 서면으로 안내하며, 중복청구 점검 결과 현지조사 대상에 해당된다면 의뢰를 추진한다.

심평원 위탁심사로 발생한 소비자 이익 환원 및 민간보험사 수익평가에 대해서는 심평원 자료만으로는 측정하기 어려우므로 국토부에 건의하겠다고 밝혔다.

 


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