신의료기술 미신청 IMS 보험금 청구 부당
신의료기술 미신청 IMS 보험금 청구 부당
  • 송성철 기자 good@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2016.12.17 05:59
  • 댓글 3
  • 페이스북
  • 트위터
  • 네이버밴드
  • 카카오톡
이 기사를 공유합니다

서울중앙지법 "부당이득금 보험사에 반환하라" 판결
2008년 NECA 접수했지만 8년 째 판단 미뤄...피해자 양산

▲ 서울중앙지방법원
한국보건의료연구원(NECA)이 '근육내 자극치료(Intramuscular stimulation, IMS)'에 대한 신의료기술 여부에 대한 판단을 8년째 미루면서 IMS 시술을 한 의료기관이 피해를 보고 있다.

서울중앙지방법원은 A보험사가 B의료법인을 상대로 제기한 부당이득금 반환 소송(2016가단5025914)에서 5534만 원을 지급하라고 판결했다.

B의료법인은 입원환자들에게 IMS 시술과 견인치료를 한 후 A보험사로부터 보험금을 지급받았다.

A보험사와 B의료법인은 계약을 통해 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여에서 정한 본인부담금과 비급여를 보험금 지급대상으로 정했다.

문제는 B의료법인이 IMS에 대해 요양급여대상결정 신청을 하지 않은 의료기관이라는 것.

IMS 시술은 현재 요양급여기준규칙에서 정한 비급여대상으로 결정되지 않은 신의료기술. 건강보험심사평가원은 2007년 7월 25일 요양급여기준규칙을 개정하기 이전 요양급여대상결정을 신청한 3000여곳에 한해 예외적으로 법정 비급여를 인정했다.

2007년 신의료기술평가업무가 심평원에서 NECA로 이전되면서 8건의 IMS 관련 신의료기술평가 신청이 접수됐지만 8년이 지난 현재까지 이렇다할 결정을 하지 않고 있는 상태.

견인치료 역시 2000년 12월 8일 보건복지부가 요양급여행위 및 그 상대가치점수 고시를 통해 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회에 한해 요양급여를 인정했지만 이를 초과한 경우에는 비급여대상으로 고시하지 않고 있는 실정이다. 이에 따라 견인치료 횟수를 초과한 경우 임의비급여에 해당, 불법이라는 낙인이 찍힌다.

B의료법인은 "IMS 시술에 대한 신의료기술평가가 전면적으로 보류된 상황에서 요양급여 결정신청 절차가 제대로 진행된다고 보기 어렵고, 환자들은 즉각적이고, 효과적인 치료를 받아야 할 필요가 있는 상태였다"면서 "요양급여 인정기준을 회피했다고 볼 수 없고, IMS 시술은 의학적 안전성을 갖추었을 뿐만 아니라 피보험자들에 대해 IMS 시술에 관한 충분한 설명과 본인의 동의하에 이루어졌다"며 속임수나 그 밖의 부당한 방법에 해당하지 않는다고 주장했다.

1일 2회를 초과한 견인치료에 대해서도 "환자에게 빠른 시간 내에 가장 효과적인 디스크 치료를 할 수 있을 것이라는 의학적 소견을 바탕으로 이루어졌다"며 "의학적 필요성과 정당성을 인정해 달라"고 항변했다.

B의료재단은 ▲시급성 ▲의학적 안전성·유효성 ▲충분한 설명 및 동의 등을 갖추었을 경우 임의비급여를 인정한 대법원 전원합의체 판결(2010두27639, 2012년 6월 18일)을 들었지만 받아들여지지 않았다.

당시 대법원은 "요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 않은 상황에서 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 절차의 진행 과정 등 구체적인 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, 그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖추었고, 가입자 등에게 미리 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대해서 동의를 받았다면 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때에 해당한다고 볼 수 없다"고 판단했다.

하지만 재판부는 "피고 병원이 행한 IMS 시술 등이 대법원 판결이 요구하는 정당화 요건을 모두 갖추었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다"고 지적했다.

재판부는 "원고가 피보험자들을 대위해 피고가 부당하게 수취한 진료비 상당의 부당이득금 반환을 구하는 것이 원고 채권의 현실적 이행을 유효 적절하게 확보하기 위해 필요하다고 보인다"며 보험사의 대위청구를 인정했다.

한편, 서울고등법원은 요양급여대상결정을 신청하지 않은 채 IMS를 한 A외과의원장에게 보건복지부가 127일 업무정지처분을 한 사건(2015구합54988)에서 항소를 기각했다.

IMS 시술이 침술이나 아니냐를 놓고 의료법 위반 논란을 부른 형사 사건(2016도928) 역시 2013년 11월 25일 1심에서 무죄를, 2심 역시 무죄를 선고했지만 대법원에서 2심 법원으로 재환송, 2심 환송심 선고(무죄), 대법원 재상고 등이 진행되면서 3년이 넘도록 확정 판결이 나오지 않은 상태다.


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 3
0 / 400
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.
아하 2016-12-19 10:46:53
수천년전부터 있던건데 신의료라 부를수 있나요?

돌팔이 의사들 2016-12-18 17:49:09
정형외과갔더니 의사가 침을 놓네요. 이거 침이네요? 했더니, 침이 아니고 머라머라했었는데 그게 IMS라는 거였구만. 뭐.. 그냥 침이더구만 ㅎㅎ 아이고 의사선생님들.. 침맞으면 뼈썩는다고, 한약먹으면죽는다며ㅋ

국민 2016-12-18 08:46:23
보건복지부는 빠른 시일 내의 ims의 신의료기술 평가를 조속히 진행해주시기 바랍니다. 국민들은 ims 같은 치료들을 의사 선생님으로부터 하루빨리 받을 수 있는 날이 오기를 바랍니다.

* 기사속 광고는 빅데이터 분석 결과로 본지 편집방침과는 무관합니다.