고위험 분만 30% 가산 등 분만인프라 확충 주력
보건복지부는 21일 열린 건강보험정책심의위원회 전체회의에 만성질환 관리수가 시범사업 추진상황과 호스피스 연명의료법 제정에 따른 호스피스 서비스 제공 기관 확대 계획에 대해 보고했다.
먼저, 1차 의료기관 중심의 상시적 만성질환 관리체계 구축을 위한 시범사업은 환자의 상태를 잘 아는 동네의원 의사가 만성질환을 대면과 비대면을 통합한 관리체계 마련하는 내용이다. 의사의 상시적 관찰·상담을 통해 환자의 만성질환 자가 관리를 강화를 위한 기반을 마련한다는 목표다.
애초 시범사업 참여를 신청한 전국 1930개 의원 중 월평균 고혈압 또는 당뇨병 환자 20명 미만을 진료하는 의원을 제외한 1870개 의원의 시범사업 참여가 확정됐다. 다만, 신청일을 기준으로 직전 1년 이내(2015년 9월 1일 ~2016 년 8월 31일) 신규 개설(재개설 포함)한 의료기관은 진료실적과 무관하게 시범사업 참여를 허용했다.
시범사업에 참여하는 의원들은 만성질환 재진환자 대상으로 의사가 환자의 상태를 평가해 관리계획을 수립, 주기적으로 관찰 및 필요 시 상담하며, 이런 통상적 서비스 제공 시 환자당 월평균 2만 7000원(최소 1만원∼최대 3만 4000원)의 수가를 지급한다.
만성질환 상담은 주 1회 이상 환자의 혈압·혈당 등 정보를 확인하고, 월 2회 이상 문자메시지 등 recall·remind 서비스 제공하는 형태며, 대면진찰과 함께 이뤄진다. 상담수가는 최대 월 1회 산정, 진찰료와 별도 산정하며 해당 행위가 일어나는 월에 국민건강보험공단에 청구하면 된다.
보건복지부는 시범사업 예산을 의원 당 참여환자 평균 60명(1인당 2만 7000원)을 기준으로 총 368억원으로 추산했다.
지난 2월 제정된 호스피스 연명의료법에 따라 요양병원도 호스피스 서비스 제공이 가능하게 됨에 따라, 보건복지부는 9월부터 요양병원의 호스피스 추진 여건, 수가 적정성, 애로사항 등에 대한 검토를 위해 시범사업을 추진한다.
시범사업은 2가지 모델을 병행해 추진하는데, 1단계는 '암관리법'의 입원형 호스피스 인력·시설·장비 기준을 동일하게 적용하고 수가도 동일하게 적용하는 모델이며, 2단계는 연구용역을 통해 요양병원에 특화된 호스피스 서비스 제공 방안을 검토한 후 2017년 하반기부터 추진할 계획이다. 소요 재정은 연간 145억원, 총 194억원 내외로 추산된다.
한편 이날 건정심 회의에서는 ▲중증 신생아 환자 인플루엔자(독감) 등 검사 건강보험 적용 ▲중증 고위험 신생아 간호인력 최상등급 신설 ▲연천, 태백 등 분만 취약지 97개 지역 분만수가 200% 가산 등 안건 등 미숙아·신생아 진료 보장 확대 및 분만 인프라 지원 강화를 위한 수가 개선방안을 의결했다.
미숙아·신생아가 중환자실 이용 시 발생하는 비급여 부담을 완화하고 집중 치료에 필요한 인프라를 확충하기 위한 방안을 의결했으며, 분만 산부인과 등 인프라를 확충하고, 임신부가 안심하고 분만할 수 있는 환경을 조성하기 위해 관련 수가도 개선하기로 했다. 또한, 지속적으로 보장성을 강화하고 있는 4대 중증질환도 주요 검사 방법 등 18개 항목을 급여화하기로 했다.
중환자실에 입원하는 신생아(연간 약 3만명)에 대해 다빈도 호흡기바이러스 인플루엔자(influenza, 독감) A&B, 아데노바이러스(adenovirus), 호흡기세포융합바이러스(RSV) A&B, 파라인플루엔자바이러스(parainfluenza virus) 1,2,3 등 8종의 검사를 급여화하여, 본인부담 없이 신속한 진단 및 감염관리가 가능하도록 했다.
미숙아 및 중증 신생아의 호흡부전증후군, 폐동맥고혈압 등 질환에 대한 고빈도 진동 인공호흡기 즉 일반 인공호흡기에 비해 5∼10배 빠르게 인공호흡을 실시하는 특수 기능장비에 대한 수가를 신설해 보다 적극적인 처치가 가능하도록 했다.
단순 보온 기능 외에도 보육기 내에서 각종 처치·시술까지 가능한 고성능 보육기를 사용해 질 높은 진료를 받을 수 있도록 장비비 및 소모품 비용을 수가에 반영했다.
신생아실 입원료를 질병 없는 신생아와 질병 있는 신생아 입원료로 세분화하고 질병 있는 신생아의 입원료를 더 높게 개선해, 진료의 난이도에 따른 적절한 보상이 이루어지도록 했다.
초극소저체중 출생아 치료를 주로 담당(전체의 99.7%)하는 종합병원 이상 의료기관이 강화된 인력 기준을 충족할 경우 추가적인 보상을 받을 수 있도록 수가체계를 개선했다.
보건복지부는 "이러한 과제들을 추진하기 위해 약 130억원의 추가 재정이 투입될 예정이며, 중환자실에 입원한 신생아들이 비급여 항목의 급여 전환에 따른 의료비 부담 경감과 함께 보다 좋은 환경에서 질 높은 서비스를 받을 수 있을 것"이라고 기대했다.
이와 함께, 중기보장성 강화계획(2014년~2018년)에 따라 분만취약지 인프라 확충을 위한 수가 개선 방안도 의결됐다.
산부인과 감소로 인해 취약지 산모는 주요 합병증 증가, 대도시 원정 출산 등 임·출산 과정에 어려움을 해소하기 위해, 분만 건수, 접근성, 인구 분포 등을 고려해 선정한 97개 분만취약지역에 대해 자연분만 수가를 200% 가산하기로 했다.
아울러, 의료인력 공백 등에 대한 우려 없이 산모들이 안전하게 분만할 수 있는 환경을 조성하기 위해 고위험 분만(30%), 심야(22시∼06시) 분만(100%)에 대한 수가 가산을 신설하기로 했다.
보건복지부는 분만 인프라 확충을 위한 수가 개선으로 연간 약 165억원의 건강보험 재정이 소요되며, 자칫 분만 사각지대로 변할 수 있는 취약지와 심야시간대의 분만 인프라를 유지하는 데 기여할 것으로 전망했다.
이외에도 건정심은 4대 중증질환 보장강화에 따라 총 18항목에 대해 건강보험 적용을 결정하고, 국내에서 시행되지 않는 것으로 확인된 비급여 행위 7항목은 삭제하기로 결정했다.
현재 비급여지만 앞으로 건강보험을 적용하기로 한 항목은 '유전성 대사질환 진단검사 9항목' 등 검체검사 14항목과 '전정 유발 근전위검사' 등 기능검사 4항목으로, 이 중 급성 신손상 진단검사, 비디오 요류역학검사 등은 환자 본인부담 비율을 80%로 하는 선별급여로 결정했다.
또한, 공개적인 의견조회 및 현황조사를 통해 국내에서 더 이상 실시하지 않는 것으로 확인된 '경심근 레이저 혈류재건술' 등 7항목은 비급여 목록에서 삭제하기로 했다.
보건복지부는 이번 급여 확대로 연간 최대 41만명이 의료비 경감 혜택을 받을 것으로 기대하고, 연간 약 67억원의 건강보험 재정이 소요될 것으로 예상했다.
