기록은 '의료행위자'...복지부 의료법 민원 유권해석 사례 설명
"진료기록부 꼼꼼히 작성하고, 비윤리적 내용 기록은 자제해야"
의료기관에서 의무적으로 작성하도록 의료법이 규정하고 있는 진료기록부는 누가 작성해야 할까. 의료기관 책임자? 의사? 간호사? 정답은 의료행위를 직접 한 행위 주체자다.
보건복지부 보건의료정책과 관계자는 11일 보건복지부 세종청사에서 전문기자협의회와 만나, 의료인이나 의료기관 그리고 환자들로부터 접수되는 의료법 관련 다빈도 민원이나 유의해야 할 민원에 대한 유권해석 사례를 설명했다.
보건의료정책과 관계자에 따르면 의료기관의 책임자나 대학교수, 전공의, 간호사 중 누가 진료기록부를 작성해야 하는지, 작성 허용 기간은 어느 정도인지에 대한 민원이 많이 접수되고 있다.
이 관계자는 "뜻밖에 의료기관에서 진료기록부를 누가 작성해야 하는지와 진료 후 언제까지 작성해야 하는지에 대한 민원이 많다"면서 "진료기록부는 의료행위를 한 주체가 작성해야 한다. 만일 대학병원에서 교수가 환자에 대해 진단하고 처방했다면 그 내용은 교수가 작성해야 하고, 그 환자에 대해 입원치료 기간 중 환자 관리를 하면서 시행한 의료행위에 대해서는 해당 의료행위를 시행한 전공의가 작성해야 하며, 간호사가 환자를 관찰한 결과는 간호사가 작성해야 한다"고 설명했다.
또한 "의원급 의료기관에서는 의료행위를 직접 시행한 의사가 진료기록부를 작성해야 한다"면서 "다만 의사가 의료행위에 대한 사항을 구술하고 간호사가 단순히 진료기록부에 기록만 한 경우는 예외다. 그러나 간호사가 단순 기록만 했다는 것은 의사가 직접 입증해야 한다"고 했다.
아울러 "진료기록부 작성 시한은 의료법에 별도로 규정돼 있지는 않아서, 의사의 재량권이 허용된다"면서 "그러나 시행한 의료행위를 잊어버리거나 오기하지 않도록 유의해야 한다. 진료기록을 오기할 경우는 진료기록부를 작성하지 않은 것으로 간주한다"고 덧붙였다.
현행 의료법 제22조는 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록부를 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 기록자가 서명하도록 하고 있다.
진료기록부에는 진료를 받은 사람의 주소·성명·연락처·주민등록번호 등 인적사항과 주된 증상, 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력·가족력을 추가로 기록할 수 있게 돼 있다. 주사, 투약, 처치 등 치료 내용과 진료 일시도 기록해야 한다. 이를 위반할 경우 3년 이하의 징역이나 1천만원 이하의 벌금에 처하다록 돼 있다.
이와 관련 보건복지부 관계자는 "이전에는 진료기록부 기재사항이 의무가 아녔는데, 2년 전 의료법이 개정되면서 의무화가 됐다. 보건복지부령이 정하는 바에 따라 기록하도록 돼 있으며, 다만 기재 사항 중 해당 의료행위 등을 시행할 필요가 없어서 하지 않은 경우는 기재하지 않아도 된다"고 했다.
그러면서 "보건복지부에 접수되는 민원 사례를 보면 의료사고나 의료분쟁이 발생했을 경우 환자가 진료기록부를 확인하게 되면서 의료법이 규정하는 기재사항이 빠진 것이 확인되는 경우가 많다"면서 "필수 기재사항을 기록하지 않을 경우 사안에 따라 처벌 수위가 달라지기는 하지만, 자격정지 또는 형사처벌도 받을 수 있다"고 부연했다.
비급여 진료를 하고 환자에게 진단서를 발부하면서 진료기로부는 작성하지 않은 경우도 처벌 대상이 된다. 보건복지부 관계자는 "100% 비급여 진료를 하고 건강보험 청구를 할 필요가 없다는 이유로 진료기록부를 작성하지 않았다가 환자가 진료기록부를 발급을 요구해 진료기록부 미작성이 확인되는 사례도 있다"면서 "이 경우에도 자격정지 또는 형사처벌을 받게 된다"고 설명했다.
진료기록부에 진료행위와 상관없는 비윤리적인 상항을 기재한 것이 확인될 경우는 의료법이 아닌 관련법에 의해 처벌된다. 보건복지부 관계자에 따르면 까다롭거나 예민한 환자가 의료기관의 서비스 등에 불만을 가져 소란을 피우는 경우에 의사가 진료기록부에 정신과적 이상 소견이 있다거나 '싸이코'라는 식의 표현을 기록하는 사례가 있고, 역시 진료행위와 관계없이 환자의 외모에 대한 평가나 성추행 의심을 받을 수 있는 내용을 기록하는 경우가 있는데, 이런 경우 관련법에 의해 처벌받을 수 있다.
의료법에는 환자가 의사의 진료기록에 대해 정정을 요구할 권리가 규정돼 있지 않지만, 개인정보보호법에는 정정을 요구할 권리가 규정돼 있다. 의사가 환자의 정정 요구를 반드시 받아들여야 하는 것은 아니지만, 진료행위와 관련이 없는 사항에 대해서는 정정 요구를 받아들여 수용해야 한다.
이와 관련 보건복지부 관계자는 "보건복지부는 의사의 진료권을 최대한 존중에 간섭하려 하지 않고 있지만, 진료행위와 관련이 없는 비윤리적인 내용이나 환자가 성적 수치심을 느낄 수 있는 내용을 진료기록부에 기록하는 행위는 의사들 스스로 자제해야 할 것"이라고 했다. 그러면서 "성적 희롱은 명예훼손 등으로 형법에 의한 처벌을 받을 수 있고, 민사소송을 통해 손해배상을 해야 할 수도 있다"고 덧붙였다.
